低脂肪饮食 心脏病 Caldwell Esselstyn

本期嘉宾：Dr. Caldwell Esselstyn，一位医生、作家和奥运会金牌得主。他是克利夫兰诊所Esselstyn心脏病项目的负责人，该项目建议心血管疾病患者遵循以植物为基础的极低脂饮食。他发表了超过150篇科学文章，其著作《预防和逆转心脏病》是《纽约时报》畅销书。

主持人表示，他与Dr. Esselstyn就心脏病逆转、低脂饮食、油、动物蛋白等许多话题进行了交流。他们在一些问题上持有不同观点，因此这是一次非常有趣的对话。他们一起回顾了相关证据，主持人非常尊重Dr. Esselstyn愿意参与这次关于科学的开放对话。主持人将在对话结束后进行总结并给出自己的看法。

Dr. Esselstyn对营养产生兴趣的契机

主持人：您最初是什么时候开始对营养感兴趣的？对于一个普通外科医生来说，这似乎是一个不寻常的兴趣。

Dr. Esselstyn：这确实不寻常。那是在1970年代末，我担任乳腺癌特别工作组主席时。我开始对一个事实感到越来越失望：无论我为多少女性做乳腺手术，都无法阻止下一个不幸的受害者出现。这促使我做了一些全球性的研究，并惊奇地发现，在多种族群中，乳腺癌的发病率比美国低30到40倍，例如肯尼亚。1950年代的日本农村，乳腺癌非常罕见，但一旦日本女性移民到美国，到第二代、第三代，她们的乳腺癌发病率就和白人女性一样了。

在日本，1958年，整个国家因前列腺癌经尸检证实的死亡人数只有18人，这是我听过的最令人难以置信的公共卫生数据。20年后，1978年，这个数字上升到137人，但这与美国今年将有28000人死于前列腺癌相比仍相形见绌。事实上，我弟弟就在86岁时死于前列腺癌。

大约在同一时期，我明显地注意到，地球上有很多族群中，心血管疾病几乎不存在。我逐渐意识到，如果能让人们通过饮食来保护心脏，可能会获得更大的回报，因为这也会显著降低患上西方常见的乳腺癌、前列腺癌、结肠癌等癌症的可能性。当然，不能仅仅做出这样的声明，需要进行研究来证明观点。这就是一切的开始。我们实际上是在1985年启动了这个项目。

Dr. Esselstyn饮食方案的核心原则与患者观察

主持人：您能否总结一下您对患者的观察以及您建议的饮食模式？

Dr. Esselstyn：我的项目之所以成功，而其他项目失败，是因为没有人像我一样“严厉”。换句话说，我想去除所有可能伤害他们的东西：一滴油都不能有，没有动物蛋白，没有乳制品，非常小心含糖饮料，避免含糖食物（蛋糕、派、饼干、甜菊糖、龙舌兰糖浆、过量的枫糖浆、糖蜜和蜂蜜）。我也不希望他们吃花生、花生酱、坚果酱、腰果酱或牛油果。最后，不喝含咖啡因的咖啡（无咖啡因的可以）。

这构成了最初那组病人的饮食骨干。对于坚持下来的18位病人，我追踪了长达12年，这可能是同类研究中时间最长之一。即使在我退休离开外科之后，也无法放下这个项目，因为没有其他人感兴趣。和病人谈论营养是很乏味的，需要真正投入。在我们2014年发表的最后一篇论文中，我们的依从率达到了近90%。我认为原因在于，如果想让病人改变生活方式，必须给予他们尊重。我知道的唯一表达尊重的方式就是把我们的时间贡献给他们。

例如，我现在项目大约每六到八周举办一次，通常是虚拟的，限制在25到35名病人左右。这是一个为期一天，五个半小时的课程。我们觉得这比任何心脏病专家给病人的时间都多。此外，对于每一位病人，我都坚持与他们交谈35到45分钟，以便了解他们的故事，让他们有机会向我提问。这样，当他们大约两周后参加研讨会时，我们已经有了一个共同前进的平台。

这并非火箭科学，这仅仅是一种食源性疾病。人们总是纠结于胆固醇、家族史和压力，但根本在于食物。动脉粥样硬化的进展，在一些病人身上，我们看到了显著的疾病逆转例子。斑块是柔软的，由炎症、脂肪和胆固醇组成。当完全投入时，身体可以做得很好。通常六七十岁的病人，斑块可能已经存在了几十年，可能由纤维化、疤痕和钙化组成，不太可能完全消失。但有趣的是，这些病人似乎也能不受限制地进行各种活动，这非常令人兴奋。

关于他汀类药物与饮食干预

主持人：我注意到您90年代的病例系列研究是一个双管齐下的干预，既有饮食，也有降脂治疗。

Dr. Esselstyn：一些病人确实用了，但我们一些最显著的逆转案例发生在1987年他汀类药物问世之前。我并没有太在意这一点，因为我们有一些最深刻的逆转案例发生在那些拒绝服用他汀或不能服用他汀的病人身上。

主持人：这很有趣。我不知道有谁仅仅给病人服用他汀就能阻止疾病进展并实现疾病逆转的。

Dr. Esselstyn：我见过一些降脂治疗的试验实现了逆转。如果胆固醇降得足够低，例如ASTEROID试验和其他一些近期的试验。

主持人：是的，降脂治疗确实被证明有效，但令人印象深刻的是，您在一些没有进行降脂治疗的病人身上也看到了效果。我想知道是否只要控制了风险因素，就有不止一种方法可以达到目标。

Dr. Esselstyn：看看世界上那些没有心脏病的国家，他们没有他汀类药物。如果去15或20年前的中国农村，或者巴布亚新几内亚的岛屿，或者塔拉乌马拉人，或者中非，他们都没有这些。

主持人：关于这一点，我有两个问题。一是他们是否有能力诊断并真正检测出心脏病，或者他们是否在心脏病发作前就死于其他原因。另一个问题是，如果那里确实没有心血管疾病，因为这是一种生态学上的关联和观察，那么可能是饮食，但也可能是其他生活方式因素，对吗？从生态学关联很难确定因果关系，因为有太多变数。但我完全同意这是一个非常有趣的观察，我们可以从中推导出假设，设计试验、队列研究和像您一样的病例系列来在其他环境中进行检验。

Dr. Esselstyn：设计一个包含全植物性营养和不包含的试验将会非常困难。我的意思是，这不再是未知数了。Ornish已经发表了，我也发表了。我们从战争时期的统计数据中看到了结果。这对我来说，是医学界的一个真正的污点，没有向病人提供一种行之有效的、能够消除这种可怕致命疾病的方法。

主持人：这正是我有的一个问题。很多人问我，既然如您所说，Ornish博士和您的工作已经存在了30多年，并且有非常有趣和鼓舞人心的发现，为什么没有人进行一项随机试验，专门针对您的饮食（极低脂、纯植物性或绝大多数植物性），看看是否能逆转心脏病。这让我感到惊讶。

Dr. Esselstyn：在某种程度上，医学院里从来没有任何有价值的营养学教育。也许在大一或大二的时候，会有一节关于胆固醇的课，但不会讲到可以消除西方文明中头号杀手的事实。还有其他一些我一直抵制的原因。心脏病学从来没有营养学方面的培训，即使在他们的心脏病学学习年限里也是如此。美国心脏病学会做过调查，心脏病专家自己也承认他们得到的营养学培训微乎其微。所以，如果他们从未接受过治愈这种疾病的培训，或者从未接受过关于病因的培训，那就不足为奇了。而且，并非每个人在被要求日复一日地花半小时与病人谈论营养以及如何实施时，都会热情高涨。当然，我们中有些人确实有这种“怪癖”，乐在其中。

还有一个我长期回避的原因，但我今天想说出来。你觉得做一次搭桥手术能赚多少钱？你觉得放一个支架或者给病人开一大堆药能赚多少钱？相比之下，和病人谈论抱子甘蓝和西兰花呢？这里面存在巨大的经济利益因素。几乎每一家像样的医院，其最大的利润来源都来自于心血管疾病的治疗。

主持人：是的，我确定这是一个因素。但我很想看到，除了人们正在进行的地中海饮食和DASH得舒饮食试验之外，能有一个试验将这些不同的饮食方法并排比较，这样我们就能得到更明确的答案。

Dr. Esselstyn：我不明白你怎么能要求病人尝试那些从未被证明能阻止或逆转疾病的饮食。我不知道任何一个机构审查委员会（IRB）会如何批准这样的研究，当我们已经有数据显示疾病不必发生的时候。

关于其他饮食研究与血管造影的局限性

主持人：这是我希望听取您反馈的一点。为了准备这次访谈，我系统地搜索了所有发现或声称在任何程度上实现了（斑块）消退或逆转的营养学试验。显然有Ornish试验和您的研究。然后我发现了一些我从未在社交媒体上听说过的试验。印度有一个。

Dr. Esselstyn：是的，印度有一个。Mount Abu那个。

主持人：是的，那个是受Ornish试验启发的，但我相信他们没有对照组。所以那是另一个有时在社交媒体上被讨论的研究。但我找到了六个有对照组的随机试验，几个来自90年代初，还有两个是最近的。我简单提一下，然后想听听您的看法。STARS试验，92年，英国进行。他们让病人吃脂肪占总热量27%的饮食，非纯素，每天摄入约200毫克胆固醇。他们报告通过血管造影术观察到净消退，即斑块大小平均减少。然后是大约同一时期德国的另一个试验，像Ornish试验一样是多方面的干预，但他们使用了29%脂肪的饮食， 报告39%的病人出现消退。然后是斯坦福的另一个试验。还有两个是最近的试验，2020年代的，一个是2021年，一个是2022年。CORDIOPREV试验使用了地中海饮食，他们没有做血管造影，而是做了颈动脉超声，报告干预组（地中海饮食组）的IMT（内中膜厚度）减少。最后是DISCO试验，使用了DASH饮食，脂肪占总热量30%，允许低脂乳制品。他们发现通过CTA（冠状动脉计算机断层扫描血管造影）观察到软斑块（易损斑块）显著减少。我从未听说过其中几个试验，觉得很有趣。

Dr. Esselstyn：这些试验的持续时间是多久？

主持人：不一定，大约一年左右。CORDIOPREV我相信是六年。DISCO我不记得了，但通常是一年到一年多。

Dr. Esselstyn：我总觉得那有点仓促。因为你真正想知道的是，血管造影是谁做的，怎么做的，以及与什么进行了比较。但真正的关键当然是心脏事件。

主持人：是的。我认为在没有足够时间真正观察是否有任何心脏事件发生之前就得出结论有点太快了，因为心脏病发作、中风和死亡是我非常感兴趣的指标。

Dr. Esselstyn：我完全同意，斑块的逆转确实令人兴奋。但归根结底，关键在于事件。我们的第一个研究持续了12年。

主持人：是的，我不指望看到一个持续12年的随机试验，那不太可能。

Dr. Esselstyn：不，我们的第二篇论文只有大约四年。

主持人：是的，这很有趣。我知道CORDIOPREV减少了事件。一些较短的试验要么没有报告，要么没有发现事件减少。所以情况各不相同。

Dr. Esselstyn：在我们2014年的论文中没有事件。有一个病人去中国度假，完全开始乱吃。他有高血压，结果发生了小脑中风。他没有遵守方案。他不知何故被分到了依从组，但他去乱吃显然是不依从的。所以实际上，在那组中，没有人发生事件，那差不多是四年，177个病人，这通常和你引用的那些试验的参与人数差不多。

主持人：是的，有些试验规模较小，大约100人，有些较大。依从性是另一个难点，这当然至关重要。在随机试验中，他们通常分析的是被分配到某个饮食组的全部人群，而不一定会区分依从性好和差的人。所以很难说。如果能有在相同条件下、相同实验设计下并行比较这些饮食的数据集，那会非常好。但在那之前，我们拥有所有这些非常有趣、非常有希望的观察结果。细节方面有点模糊，至少我发现很难完全确定，因为数据集差异太大，人群和设计都不同。

Dr. Esselstyn分享的个案与内皮细胞功能

主持人：我想更深入地了解血管造影和一些细节。

Dr. Esselstyn：我给你讲一个N=1的故事。这是我治疗过的最年长的病人之一。他第一次来找我时87岁，有些虚弱。他被告知必须做搭桥手术，否则会死。他说想尝试我的植物性饮食方法。我说可以。他非常依从。他大约每年给我打一次电话，告诉我他的情况。去年他打电话时，想见我的妻子，因为他要举办一个相当大的派对，想向她请教大约50个食谱。派对是为了庆祝他的100岁生日。今年我们接到他的电话，他想提醒我们他现在101岁了。所以即使对老年人，只要他们依从，这种方法也有效。

我还要告诉你另一个让我大开眼界的故事。一位先生，2023年9月开始在进食时出现腹痛。被诊断为憩室炎，但情况没有太大改变。那是9月份。到12月初，他尝试稍微改变饮食，但不知道该往哪个方向。12月29日，他做了一项造影检查，发现他的肠系膜上动脉有75%的阻塞。1月第一周，他打电话给我，我让他严格执行全植物性营养。到1月第三周，任何进食疼痛都消失了。接下来两周，2月7日，他又做了一次造影检查，肠系膜上动脉的病变（被描述为动脉粥样硬化）实际上100%消失了，尽管仍有大量湍流。正是这种湍流加上他典型的西方饮食可能加速了那里的病变。但对我来说，这是我见过最快的（改善）。有绝对可靠的治疗前和治疗中的文件记录，至少在他的疼痛消失时是这样。大多数其他病人，根据血管造影，大约需要两周时间，病变会显著减少，并非全部消失，但很早就开始减少。

你认为为什么有些心绞痛病人在PET扫描下，两、四、六、八或十天内，缺血情况会显著减少，有时心绞痛会消失？在我看来，我们并没有在这么短的时间内触及任何主要病变，那些通常位于备受关注的心外膜动脉（右冠状动脉、左前降支、旋支），因为在心脏表面，会接受支架和搭桥。然而，当我为一个克利夫兰市中心的股票经纪人做PET扫描时，如果呈橙色或黄色，意味着灌注良好，但他有一小块区域明显缺血，那是他症状的来源。我给他提供了咨询，三周后他回来做另一次PET扫描，那片绿色的缺血区域消失了。这让我大吃一惊。我说，等等，我们并没有在三周内移除那个斑块。到底发生了什么？所以我去和Rodriguez谈，他是克利夫兰诊所心血管病理学主席，他每年可能做200例心脏尸检解剖。我说，Rod，你多久才会在动脉潜入心肌内区域后看到斑块？他的回答是：从来没有。现在我有了答案。我有一张漂亮的幻灯片，显示了三条主要动脉以及分支进入的成千上万条小动脉，能够收缩。这些成千上万的心肌内血管，从来没有斑块。但我确信正在发生的是，为什么疼痛消失了？因为当我第一次见到这些病人时，他们的疾病使他们受到了严重打击和损伤，他们几乎不产生最强大的血管扩张剂——一氧化氮。一氧化氮水平非常低。此外，内皮细胞现在成了敌人，因为正在制造两种血管收缩分子：内皮素和凝血恶烷。一旦开始正确地喂养，去除错误的东西，他们的扩张剂，他们的一氧化氮就会激增，他们不再受到挤压或血管收缩，因为不再制造内皮素和凝血恶烷了。看到那成千上万的心肌内血管扩张，血流量大幅增加，这是非常强大的。根据泊松定律，通过中空粘性体的流量与半径的四次方成正比，直径的微小增加会导致血流量的巨大增加。

主持人：我认为血管扩张可以解释很多心绞痛的改善，这很有道理。关于血管造影图片，我有一个问题。这些图片有时是相隔数月甚至数年拍摄的。当看起来狭窄改善或管腔增加时，是否可能区分是斑块缩小了，还是动脉扩张了但斑块大小没变？

Dr. Esselstyn：我不知道我是否曾经处理过这个问题，但我认为这是一个好观点。

主持人：在两种情况下，对病人来说都是好消息，但其含义可能不同。一种情况是斑块的实际消退。另一种情况是血管扩张改善了心绞痛等症状。但我不知道我是否会称之为消退，我会称之为…

Dr. Esselstyn：我必须承认，尽管在我们最初的研究中，由于送我病人的心脏病专家和病人本身的原因，那18个病人中有不少人做了后续的血管造影。但一路走来，我听说有人在做血管造影时绝对死亡。这根本不是一个良性的程序。所以我已经彻底不鼓励了。我认为现在我这里做血管造影的病人非常罕见。我们主要通过压力测试来追踪他们。特别是如果他们在基线时做过压力测试，那么10或12个月后复查时，要么有显著改善，要么恢复正常。对我来说，没有什么比压力超声心动图压力测试更安全了。没有造影剂进入肾脏，没有辐射。这和血管造影一样特异。但我还没见过任何完全遵守方案的病人疾病仍在进展。吃羽衣甘蓝怎么会长出斑块呢？

关于饮食干预的具体性与根源

主持人：这是一个我听过人们提出的“魔鬼代言人”式的问题。我看到很多理由说明这个项目和这种饮食会将风险因素推向正确的方向。脂质、ApoB、血压和体重都会向好的方向发展。但很难区分这些效果是来自例如去除了西方饮食中常见的超加工食品和垃圾食品，还是来自可以通过多种不同饮食实现的体重减轻，或者是否是低脂植物性饮食特有的某些东西。这确实很难区分。

Dr. Esselstyn：是的，这需要与只改变一个变量的饮食进行比较才能确定。

主持人：是的，我同意。但这并没有削弱其价值，特别是对于那些有明显改善的病人。只是很难确切知道是哪个因素带来了改善。但我相信经历改善的病人并不会特别在意是哪个杠杆被拉动了。

主持人：关于血管造影，我还听说过关于角度的问题。因为是二维图像，我们观察的角度是否可能成为混杂因素，并暗示直径发生了变化？

Dr. Esselstyn：当然，有这种可能。

主持人：是的，我认为这些问题如果用更现代的方法，比如超声波，可能会很有趣。如果拥有万亿美元和致力于此的医生…

Dr. Esselstyn：是的，但与此同时，我们可以继续使用那些已被证明非常有效的方法。

主持人：我们已经谈到了斑块和实际风险之间的差异，最终重要的是事件风险。我听您在一些采访中说过一个认识，我认为那是对公众来说非常重要且有趣的认识，那就是最大块的斑块通常不是心脏病发作的起源地，对吗？

Dr. Esselstyn：是的，那不是破裂的那些。

主持人：是的，因为我认为这是一个常见的误解。人们认为斑块会一直长大，直到堵塞动脉。

Dr. Esselstyn：我认为最好的例子可能是我最常接到的一个电话。“Esselstyn医生，我被告知必须做搭桥手术。我不想做。那样安全吗？”我说，等等。我说，那是你的医生们给你的最好建议，但决定权在你。我可以与你分享一些可能不同观点、更保守的信息，但我们现在有如此多的病人，大多数开始接受搭桥手术的病人，血管造影都显示他们的一两条血管有100%的阻塞。无法通过饮食打开。有趣的是，我们现在已经做过足够多次了。有些记录在早期的论文中，但现在有如此多的案例。我几乎有足够的信心说，几乎任何被安排进行选择性搭桥手术（非紧急情况）的人，如果他们愿意100%致力于全植物性营养，他们都不必做这个手术。

主持人：在那些完全阻塞的情况下，这些动脉是否通过自然搭桥生长？

Dr. Esselstyn：如果你看我的网站，有一个病人是古董商 Smithfield。我自己也有一段时间没看了。总之，他的右冠状动脉100%阻塞，左前降支100%阻塞，旋支70%阻塞。他有严重的心绞痛，无法走过客厅。他的心理医生恳求他做搭桥。我说，你确实症状很严重，但我可以告诉你这个项目是如何运作的。你可以自己决定。他是那种全力以赴的人。我第一次遇到他是在2014年1月。到4月份，他就在落基山脉徒步了。显然，那些100%的阻塞仍然存在，但发生的是，在一些病人身上，侧支循环发展得非常迅速。自然搭桥，侧支动脉。

主持人：是的，那确实相当深刻。这是另一个为什么大的斑块不会导致心脏病发作的例子，甚至达到了100%的阻塞，仍然可以看到所有这些侧支血管绕过这个阻塞处。同样地，虽然斑块的大小绝对重要，是一个重要的衡量标准和相关因素，但斑块的形态，即斑块的组成，也同样重要，甚至更重要。形态决定了斑块的稳定性或易损性，即破裂的风险。

Dr. Esselstyn：是的，我认为这很有趣，但同样有趣的是我们没有看到破裂。似乎当开始这样吃的时候，不会使斑块帽变薄，而是会加强斑块上的帽，无论里面的成分是什么，如果加强了斑块上的帽，它就不能破裂。如果不能让斑块破裂，自己就对心脏病免疫了。

主持人：您是在影像学上看到的，还是这是一种可能的解释？

Dr. Esselstyn：不，这就是解释。这是我对我们没有在接受治疗的病人身上看到心脏病发作的原因的解释。

主持人：那是您认为正在发生的。

Dr. Esselstyn：当他们这样吃的时候，他们不再有金属蛋白酶、基质溶解素、弹性蛋白酶、胶原酶、髓过氧化物酶由泡沫细胞制造，因为不再是泡沫细胞了。所以我认为我们消除了导致破裂的主要酶促原因。

主持人：这可以用更新的技术来检验。测量帽的厚度。

Dr. Esselstyn：一切都必须被测量。所有这些都可能是一个变量。这可能是一个混杂因素。如果把这个推到极致，那就没完没了了。永远不会有完美的研究。总会有其他混杂因素。

主持人：是的，永远不会有完美的研究，但我不需要完美的答案来决定我每天做什么。我相信您不吃肉、奶酪和培根。

Dr. Esselstyn：我不吃，但我并没有在科学上被说服含有一些肉的饮食必然是坏事。

主持人：但是如果你对一个有严重胸痛和心绞痛、疾病已得到证实的病人说，这是培根，这是奶酪，这是牛排，去吃吧。

Dr. Esselstyn：不，我不会说去吃吧。我会说积极处理那些风险因素。ApoB、体重、血压，把所有这些都控制得非常非常严格。

主持人：但关键总是在于食物。食物是一个巨大的因素。我并非不同意。我的视频频道叫做“营养简化”。食物对我来说非常重要。

Dr. Esselstyn：我同意。你可以有低胆固醇，但如果你的高血压非常严重，你也会有麻烦。

主持人：是的，我同意这一点。我甚至不希望任何一个风险因素超标。我们希望所有这些都得到优化。

心脏病的根源与内皮损伤

主持人：关于这一点，我们能否更深入地探讨一下心脏病的根源，内皮损伤等等这些您谈论过的事情？

Dr. Esselstyn：好吧，如果病人要了解这，必须做两件事。第一，如我之前提到的，我必须给予他们尊重和付出我时间。但我希望他们能用最简单的方式理解病因。因为如果他们理解了病因，当他们能对自己说，“是我过去45年所做的，我的饮食方式是导致问题的原因”，以及这些因素是如何导致问题的。

我需要病人理解，我是在以病人的身份交谈。我需要人理解，几乎所有这个领域的专家都会同意，这种疾病的起源、发端、开始，是在逐渐损伤血管的救生衣和守护者——那层被称为内皮的脆弱最内层时。内皮制造一种真正神奇的气体分子，叫做一氧化氮，负责所有血管的形成、拯救和真正的保护，因为一氧化氮具有非凡的功能。例如，一氧化氮能使血液中的所有细胞成分顺畅流动，像特氟龙而不是魔术贴，防止东西粘连。第二，一氧化氮是体内最强的血管扩张剂。当爬楼梯时，通往心脏和腿部的动脉会扩张，那是一氧化氮的作用。第三，一氧化氮能保护动脉壁不增厚、僵硬或发炎，保护我们不患高血压。第四，第四点是关键。安全正常量的一氧化氮能保护我们所有人永远不发生阻塞。例如，看看地球上每一个患有心血管疾病的人，他们之所以得病，是因为在过去的几十年里，他们严重地摧残、损伤、损害了他们的内皮系统，使其变成了一场绝对的灾难，以至于他们不再有足够的一氧化氮来保护自己不形成阻塞和斑块。

然而，好消息是，这不是恶性肿瘤，这是一种良性的食源性疾病。一旦能让病人明白，永远永远永远不要再让任何会进一步损伤已经像火车失事现场一样的内皮的食物通过他们的嘴唇，因为那样内皮就会恢复，产生足够的一氧化氮，这样我们就能阻止疾病进展，而且我们经常会看到疾病逆转的迹象。

那么，哪些食物每次通过我们的嘴唇时都会损伤内皮呢？一，任何一滴油，橄榄油、玉米油、大豆油、红花油、葵花籽油、椰子油、棕榈油，饼干里的油，薯片里的油，面包里的油，沙拉酱里的油。还吃油？好了，这个解决了。接下来，要去掉动物蛋白，肉、鱼、鸡、禽、火鸡和鸡蛋。做得怎么样？好的。还要去掉乳制品，牛奶、奶油、黄油、奶酪、冰淇淋和酸奶。好的。还要小心含糖饮料，健怡可乐、百事可乐和可口可乐，以及含糖食物，蛋糕、派、饼干、甜菊糖、龙舌兰糖浆、过量的枫糖浆、糖蜜和蜂蜜。我也不喜欢花生、花生酱、坚果酱、腰果酱或牛油果。最后是含咖啡因的咖啡。无咖啡因的可以，含咖啡因的咖啡不行，会损伤内皮细胞。

那该吃什么呢？哦，这些奇妙的全谷物，可以做麦片、面包、意大利面、面包卷和百吉饼，101种不同的豆类、小扁豆和蚕豆。所有这些奇妙的红色、黄色、绿色的绿叶蔬菜，白土豆、红薯和一些水果。

现在我应该和大家分享一下，大约十年前，我对项目做了一个重大改变。这个改变源于对一个事实的重新认识：内皮产生一氧化氮的能力是与年龄相关的。例如，从没听说过一个八岁的男孩或女孩心脏病发作，对吧？不，他们的一氧化氮多得从耳朵里冒出来。但到他们50岁时，即使非常健康，他们内皮产生一氧化氮的能力也只有25岁时的50%。当80岁时，已经失去了70%。所以我做了两个改变。第一，更强地刺激内皮产生一氧化氮。第二，我们接受了更新的研究，表明人类有另一种途径来制造额外的一氧化氮。

所以要每天咀嚼六次绿叶蔬菜，大约三分之一杯。首先要蒸或煮五分半到六分钟，使其变得鲜嫩。然后必须用几滴美味的香醋或米醋来调味。为什么？因为研究表明，这些醋中的乙酸可以恢复内皮细胞中含有的、负责制造一氧化氮的一氧化氮合酶。所以要在吃早餐麦片时一起咀嚼。同样，作为上午的零食。同样，和午餐三明治一起吃，那是三次。下午茶时间，晚餐时间，五次。我特别喜欢在晚上吃芝麻菜或羽衣甘蓝作为零食。

第二个好处是，当咀嚼绿叶蔬菜时，正在恢复骨髓制造替代衰老、受损、磨损的内皮细胞的能力。第三个好处是，当咀嚼绿叶蔬菜时，正在咀嚼一种绿色硝酸盐。当咀嚼绿色硝酸盐时，它会与舌头隐窝和沟槽中存在的兼性厌氧菌混合。这些细菌会将咀嚼的硝酸盐还原成亚硝酸盐。当吞下亚硝酸盐时，胃酸现在会将亚硝酸盐还原成更多的一氧化氮，这些一氧化氮可以进入身体的一氧化氮池。所以想一想，正在以最小的代价和没有可怕副作用的方式，从早到晚，日夜不停地补充那种因缺乏而导致生病的一氧化氮分子。

这里有一个警告。含氟牙膏、含氟公共饮用水和漱口水会损伤口腔中的有益细菌。我不喜欢抗酸剂，因为抗酸剂会降低胃酸酸度，将无法将亚硝酸盐还原成更多的一氧化氮。我不知道，但我想和大家分享排名前六的蔬菜是羽衣甘蓝、瑞士甜菜、菠菜、芝麻菜、甜菜叶和甜菜。如果想要完整的清单，那就去吧。瑞士甜菜、羽衣甘蓝、羽衣甘蓝、羽衣甘蓝、甜菜叶、芥菜叶、胡萝卜叶、卷心菜、香醋、西兰花、菜花、香菜、欧芹、菠菜、芝麻菜和芦笋。我之所以这样为你列举，是因为你必须知道全食物植物性营养如何能恢复你的记忆。

主持人：我想没有人怀疑您的记忆力。很抱歉说了这么久，但这正是我与病人交流的一部分。

关于内皮损伤与脂蛋白转运的机制探讨

主持人：我们将谈到一些食物方面的问题，因为我对油和其他一些东西还有更多疑问。只想快速提一下过去一二十年出现的一个关于内皮损伤或功能障碍是心脏病原因的观点。他们发现内皮细胞在生理上可以转运脂蛋白。有一个生理过程，他们称之为跨细胞转运（transcytosis），脂蛋白通过这个过程被运送。

Dr. Esselstyn：是的，但我不会和病人讨论跨细胞转运。

主持人：当然。但我试图在不让病人失去兴趣的情况下尽可能接近真相。我并不是建议您和每个病人都讨论这个。我的问题是，因为存在这种脂蛋白（携带胆固醇）能够自然地、生理性地被运送的机制，所以内皮损伤并非斑块开始和进展的必要条件。它当然会使情况恶化，但并非必要的前提。很好奇您对此的看法。

Dr. Esselstyn：不，我会同意，如果你看看哈佛大学Peter Libby的幻灯片。它显示一旦氧化过程开始，内皮细胞之间就会出现这些裂缝和裂隙，这样氧化的LVL分子就能成功地迁移到内皮下空间。然后一旦在内皮下空间有了这个氧化的、小的、硬的LDL颗粒，据我理解，那就会吸引特警队。也就是说，巨噬细胞会像吃豆人一样吞噬所有这些小的、硬的、致密的LDL胆固醇颗粒，直到它变得非常饱满。然后我们改变它的名字，它现在变成了泡沫细胞。定义的泡沫细胞就是达斯·维达。然后一旦它开始制造金属蛋白酶，就开始出现斑块上的帽变薄、斑块破裂和血栓形成。

主持人：我的理解是，氧化绝大多数发生在动脉壁内部。所以脂蛋白被运送过去，它不需要裂缝，它通过这种生理性的转运过程穿过。然后在它进入动脉壁内部，在管腔之外，它才氧化。但是，是的，这些都是很专业的机制。

Dr. Esselstyn：当然，我并不是建议您应该用所有这些来烦扰病人。我只是好奇，因为关于内皮的观点…我并不是说我在烦扰他们，我认为他们觉得很有趣。但对许多人来说，这超出了他们的理解范围。

主持人：是的，我同意。这并不是特别具有可操作性。

关于饮食建议的普适性与个体差异

主持人：是的，让我们谈谈具体的食物。我想澄清一下，您概述的这些建议，是针对任何人，还是只针对已有心脏病和高风险人群？

Dr. Esselstyn：这是一个有趣的问题。地球上每一个患有心脏病的人之前都没有心脏病。相信我这一点。当然。所以必须对自己说的问题是，当我治疗一个心血管疾病缠身的病人，我看到病情好转，开始逆转，在这种情况下很难知道为什么不应该开始对他们的食物更积极一点，也许不仅仅是一点点。让病人知道，那些国家在西化之前从未有过心脏病的原因，不是因为他们在服用他汀类药物，或者他们在做什么其他事情，或者任何其他事情。仅仅是他们的饮食方式。他们从第一天起就吃一种不会从动脉粥样硬化的角度伤害他们的饮食。

所以怎么对一个病人的妻子说，比如说，她必须做出这种改变，而妻子说，“好吧，我不会那样吃，但我必须做两顿饭，一顿给我自己，一顿给我丈夫。”那不行，那行不通。所以你如何说服她呢？你说，“亲爱的，我们知道，虽然你不想承认，但你自己现在56岁，你已经患有严重的心脏病了。”她说，“你怎么知道的？”你说，“嗯，有一种东西叫做尸检研究。第一个重要的研究是我们的朝鲜战争士兵，平均年龄20岁，在那些阵亡者的尸检中，80%的人已经有明显的冠状动脉疾病的肉眼证据。不需要显微镜就能看到。”同样的研究在45年后的1999年又重复了一次，研究对象是17到34岁死于事故、他杀和自杀的年轻男女。现在心血管疾病无处不在。所以除非不到17岁，否则我必须看着56岁的你说，你已经有病了。匹兹堡大学我们最新的公共卫生教授Lou Culler（不幸于去年去世）证实了这一点，他进行了一项为期10年的心血管健康研究。他说每个人在65岁和70岁时都患有心血管疾病。

主持人：所以这更像是一个避免疾病的普遍建议。

Dr. Esselstyn：因为很明显，我不会提出这个问题。我坚持，如果我间接或温和地提出来。但是你怎么看待你知道这种饮食正在杀死人的事实呢？数据就在那里。你能对一个没有心脏病，也许只有16或17岁的人做什么呢？他们说，你不想像我爸爸那样死去吗？

主持人：我认为有益心脏健康的饮食对大众来说是有意义的，因为是头号死因，特别是对于有风险因素或家族史的人。我不太相信具体的细节，比如必须是零油或零动物蛋白。但我对数据持开放态度。我希望我们能讨论一些具体的问题。但我同意，总的来说，旨在从一开始就避免心脏病的饮食建议对西方世界至关重要，实际上对现在任何人来说都是如此，因为它是全球头号死因。而西方饮食并不能让我们达到这个目标，这是肯定的。我父亲43岁时第一次心脏病发作。65岁时得了糖尿病。然后他得了前列腺癌，争论是他因此而死还是另一次心脏病发作。我叔叔有严重的外周动脉疾病，而且他也是个烟民。

关于“零油”建议的探讨

主持人：关于油，有很多问题。但我只想了解您建议避免任何形式的任何油品的依据是什么？导致您得出这个结论的主要数据支柱是什么？

Dr. Esselstyn：我写过一篇题为《油健康吗？》的论文，2019年发表在《国际疾病逆转与预防杂志》上。论文的一半是我回顾了损伤细胞的动物研究和剂量研究，另一半是我回顾了我找到的人体研究，表明油会损伤内皮细胞。我都引用了相应的参考文献。

主持人：所以主要论点，如果我没理解错的话，与FMD（血流介导的血管舒张功能）有关，对吗？

Dr. Esselstyn：哦，对。

主持人：至少人体数据是关于血流介导的血管舒张功能，对吗？

Dr. Esselstyn：一部分是。我读那篇论文大概是六年前了。

主持人：是的，我几天前读过。但这是我听到的主要论点之一，即在食用例如橄榄油后，餐后血流介导的血管舒张功能会受到抑制，对吗？这是认为我们应该避免食用油的论点之一。

Dr. Esselstyn：是的，论文中有一篇非常清楚地表明了橄榄油、棕榈油如何损伤内皮细胞。那是一个主要的论点。是的。但我认为数据表明，当我治疗纯素食者的心脏病时，他们饮食中的一个主要因素，在我看来是油，正是油导致了他们的疾病，损伤了他们的内皮。还有一项大型的西班牙研究，Predimed研究。我记得论文发表后，《纽约时Times》的一位记者打电话给我说，“Esselstyn医生，这似乎与您的理念不符。您对论文中的内容有何看法？”我说，我还没看过。于是她把论文发给了我。我忘了论文的标题是什么，大意是说地中海饮食抑制心脏病的形成。他们有三组，一组是油组，一组是坚果组，还有一组是低脂组，但那根本不是低脂的。是的。在五年多的时间里，在这5000名，我想是5000名病人中，他们发现油组中，我忘了具体数字，大约是85到86例主要事件，坚果组大约是93例。然后在低脂组中，当然那不是一个低脂组，大约是一百多例。所以我说，不，我要确定一下，因为我通过电话和他们交流过，我说，他们声称地中海饮食阻止了心脏病的进展。但请记住，每一个进入该研究的病人都必须经过检查，确保他们没有任何心脏病。换句话说，他们没有，他们被记录为没有心脏病。而我发现，在所有三组中，都发生了数十起主要的心脏事件，心脏病发作、中风和死亡。所以我认为标题错了，标题应该是“地中海饮食导致心血管疾病的产生”。

主持人：这些事件可能来自之前已经存在的斑块，但是…

Dr. Esselstyn：但是，当你开始时，当你设定前提或声明没有人有症状性或可以识别的心血管疾病并将其纳入研究时。然后突然间，每个组别中都有数十名患者出现重大事件。这就是我反对那个标题的原因。

主持人：是的，我明白您的意思。我不知道我是否会说这是他们在试验期间的饮食造成的，但这当然似乎只是一个非常部分的效果。我同意。这只是一个部分的减少，他们仍然有很多我们理想中希望避免的事件。

Dr. Esselstyn：是的，我同意这一点。

主持人：所以，这是否因为依从性不好，或者因为其他原因，是的，很难说，但您提出的观点很有趣。关于FMD数据，我只想提出几点我发现但从未见人讨论过的。我发现对血流介导的血管舒张功能的影响似乎取决于脂肪的类型。例如，食用橄榄油后，会看到这种抑制作用。但例如，食用菜籽油，对FMD没有统计学上的显著影响，吃鱼对FMD也没有显著影响，鸡蛋也是如此。所以基本上，在我系统地研究这个问题时，这种餐后效应似乎很大程度上取决于脂肪的类型。它似乎并非脂肪抑制FMD的一致效应。这是我注意到的一点。然后另一件我认为更有趣的事情是，它取决于时间。很多事情似乎都会急性地影响FMD。运动后，会看到FMD受到抑制，但长期运动会改善动脉功能。橄榄油也是同样的模式，饭后看到FMD受到抑制，但在几项试验中，长期干预后橄榄油反而改善了FMD。所以在我看来，基于我所看到的证据，FMD的论点并不是很有说服力。

Dr. Esselstyn：橄榄油难道不是大约17%的饱和脂肪吗？

主持人：我想是14%。

Dr. Esselstyn：这些可怜的纯素食者正在茁壮成长。而且也许并非所有品牌的橄榄油都一样。

主持人：当然，那里可能有差异。

Dr. Esselstyn：超过14%。

主持人：有可能。

Dr. Esselstyn：而且橄榄油里健康的成分不多。

主持人：嗯，我不这么认为。有研究比较了含有多酚和其他成分（橄榄油），表明那些成分具有有益作用。还有不饱和脂肪，对吧？如果不饱和脂肪与饱和脂肪的比例对不饱和脂肪来说非常大。所以它含有14%的饱和脂肪，但其余都是不饱和的，主要是单不饱和脂肪和多不饱和脂肪，大部分是单不饱和脂肪。

Dr. Esselstyn：我必须回到我基本的病因学观点。它确实会损伤内皮细胞。

主持人：我对这一点持开放态度。

Dr. Esselstyn：论文里有。如果你看看那篇文章的参考文献，你会发现…

主持人：我查阅了参考文献。

Dr. Esselstyn：有三种油。所以无论如何，只要我看到我的内皮受到损伤，那就是我的出发点。

主持人：是的。另一件让我有点困惑的事情是，我以为您因为2017年JACC（美国心脏病学会杂志）上发表的那篇综述而改变了对橄榄油的看法。

Dr. Esselstyn：当和一群人一起写作时会做出妥协。我对此感到非常糟糕，但我被多数票否决了，否则他们就会把我从论文中除名，我可能本该那样做。

主持人：明白了。只是想澄清一下，为什么…是的。家里的人可能不知道我在说什么，那是JACC的一篇综述，推荐食用橄榄油，您是作者之一，但是，这说得通，当时有一些协商，最终成了一篇推荐橄榄油的论文。

Dr. Esselstyn：那是一种好听的说法。

主持人：是的。幕后有争斗。我之所以读那篇论文，以为您改变了主意，是因为老实说，它对橄榄油数据的表述与我看到的数据一致。其中一段说，有一致的证据表明其对心血管风险标志物以及发病率和死亡率具有有益作用。有足够的证据推荐其使用。这与我看到的关于橄榄油结局的数据相符。所以我很惊讶听到您仍然认为任何油都不行，但是…

Dr. Esselstyn：哦，是的。我仍然持这种观点。我认为数据足够清楚。

关于坚果的讨论

主持人：好的。我想我们已经澄清了各自的观点和我们看到的数据。除了油之外的其他类型的脂肪。我知道您说过不吃牛油果，不吃坚果，完全不吃坚果。那是您的建议吗？您说过不吃花生酱。

Dr. Esselstyn：如果我亲口说可以吃四五个核桃，人们听到的就不是那样了。Esselstyn现在说可以吃坚果了。我从未那样说过，我也不打算公开那样说。不，是不能吃坚果。你看，对我来说，底线是，经过这些年，我们终于形成了一个非常有效的方案，如此强大，以至于偏离这个方案，尝试一些可能威胁到各种情况的东西，我必须坚持一个有效的方案，但希望保持非常开放的心态。但我发现自己很难接受像橄榄油这样的东西，因为一篇又一篇的论文都告诉我它会损伤内皮细胞。至于坚果，我记得70年代有一篇论文，Veselninovich之类的。我不记得那个标题了，但研究对象是三组恒河猴。不幸的是，一组喂了棕榈油、花生油、？？油，另外两种我忘了，但他们给这些恒河猴喂了一年的这些油，然后不幸地将它们处死了。吃花生油的那组猴子身上布满了疾病，远比其他组严重。我从没听任何人谈论过那篇论文，但正是那篇论文，加上坚果富含饱和脂肪，而且坚果很容易让人上瘾。而且，如果你说可以吃坚果，你很少会发现有人只吃一小把坚果。一旦开始吃坚果，你就停不下来了。

主持人：关于猴子的论文，我相信您指的是Rudel的论文。

Dr. Esselstyn：可能是Lawrence Rudel。

主持人：是的。他们一组是饱和脂肪，一组是单不饱和脂肪，一组是多不饱和脂肪。饱和脂肪组和单不饱和脂肪组五年后斑块数量相同，而多不饱和脂肪组斑块较少。他们的结论标题大致是，与单不饱和脂肪相比，多不饱和脂肪能保护非洲绿猴免于冠状动脉粥样硬化。所以，从表面上看，他们指出不同类型的脂肪存在差异，多不饱和脂肪似乎具有保护作用。

Dr. Esselstyn：不，但是等等，即使它们没有完全受到保护，它们仍然有进展，对吗？

主持人：它们仍然有斑块，只是比另外两组少。

Dr. Esselstyn：我不会称之为保护。

主持人：当然。

Dr. Esselstyn：我会称之为疾病发展速度较慢。

主持人：是的，我想那正是它的意思。只是减缓了它们的速度。所以我研究了一下。他们有另一篇论文解释了他们使用的饮食。那里有一个问题。他们使用的饮食中膳食胆固醇含量非常高，这会导致猴子出现斑块，然后他们在此基础上改变脂肪的类型。所以他们说应该重申，猴子饮食中使用的膳食胆固醇高于典型的北美人类，高出四倍。这是为了使总胆固醇达到300毫克/分升的范围，这个范围允许在猴子中评估动脉粥样硬化，代表人类的高风险。所以我认为这是他们首先通过给这些猴子喂食非常高的胆固醇来制造斑块的方法。

关于胆固醇水平与心脏病风险的个体差异

主持人：您对那些终生胆固醇升高却没有心脏病的人有何看法？

Dr. Esselstyn：嗯，就像任何风险因素一样，总会有个体差异，有些吸烟者从不患肺癌。所以有些遗传因素保护了一些人。风险总是统计学上的。如果我们看人群，有些人就是不长斑块，他们有幸运的基因。我认为有些人，当然，我们见过这些人。有些患有家族性高胆固醇血症的人，胆固醇相当高却没有疾病。我的感觉是，如果有一个病人无法降低胆固醇，因为每个人的肝脏制造胆固醇的“恒温器”都不同。如果能让这些病人完全致力于全食物植物性营养，他们的炎症指数会非常非常低。他们无法建立起制造动脉粥样硬化的途径，使其真正从根本上参与进来。换句话说，如果某人的胆固醇是200或220，这些胆固醇只会在他们的血液中流动，而不会造成损伤，不会引起炎症。我们的心脏病病人，他们的炎症非常低，我知道他们是否遵守方案的一个方法是看HDL是否很低。如果他们的HDL很低，我就知道他们做对了。已故的Bill Connor曾去塔拉乌马拉印第安人那里，发现他们的平均HDL是25，这会让一般的不知情的的心脏病专家大发雷霆。我在我们的研讨会上必须非常强调这一点。你必须知道，如果你这样做时HDL下降了，你绝对是棒极了。我会祝贺你。那样对你没有伤害。

主持人：我完全同意HDL胆固醇不是一个因果指标。低HDL并不意味着人们风险更高。

Dr. Esselstyn：高HDL，风险反而更高，因为加州大学洛杉矶分校的研究小组，当他们研究HDL分子的APOA1蛋白部分时，他们发现当HDL分子暴露于西方饮食并损伤该APOA1时，现在已经将原本非常强大的抗炎HDL分子转化成了促炎分子，与LDL一起产生伤害。

主持人：那将是HDL颗粒本身功能上的改变，而不一定是HDL胆固醇水平的改变。HDL颗粒确实起着重要作用，这仍在研究中，那个领域还有很多谜团。我认为HDL颗粒和HDL胆固醇水平之间的区别，人们常常纠结于HDL胆固醇水平以及如何提高它，很多时候是徒劳的。

关于脂肪类型与心脏病风险的进一步讨论

主持人：我们谈到了脂肪。是的，我想有一点可能值得提一下，我们如何协调关于不同类型脂肪的所有结局数据？在我看来，所有的队列研究，所有的试验，我一致看到的是关注脂肪质量，而不是脂肪数量。但我们一致看到饱和脂肪和反式脂肪的风险更高，而不饱和脂肪，特别是多不饱和脂肪的风险更低，这与不同脂肪对脂质如ApoB或胆固醇的影响完美吻合。我们如何将所有这些数据与我们应该减少所有类型脂肪的观点相协调呢？我相信那是您的建议。

Dr. Esselstyn：我的病人，我并不特别针对这一点。这只是结果如此。他们希望拥有的脂肪来源是什么？我通常会遇到一些会伤害他们或他们的血管的东西，所以我最终得到的是他们拥有的蛋白质，而没有…让他们拥有哪些额外的脂肪？

主持人：从证据上看，我看到所有这些主要是不饱和脂肪的来源都有益处，坚果、种子、植物油。绝大多数情况下，我看到与这些相关的积极结果，所以我把这些纳入我的饮食中。我只是没有看到令人信服的证据表明我应该去掉任何一滴橄榄油或坚果或种子之类的东西，甚至富含脂肪的鱼。

Dr. Esselstyn：嗯，这是诚实的意见分歧。我深受我的研究的偏见影响。您今晚在葡萄牙吗？

主持人：是的，我在葡萄牙。

Dr. Esselstyn：我想您说过那里有中风。

主持人：对冠心病的强调不多。

Dr. Esselstyn：心肌梗死也很多，但中风更多。

主持人：葡萄牙的油用量不少吧？

Dr. Esselstyn：是的，但超重的人也很多，吸烟等等。很难…我的意思是，我不会把原因归咎于油。

主持人：基本上我的看法是，当我们看那些比较全谷物碳水化合物和例如多不饱和脂肪效果的队列研究时，我们倾向于看到，如果有什么不同的话，多不饱和脂肪的心血管风险更低。这也与脂质和ApoB的数据相吻合。多不饱和脂肪似乎在降低ApoB方面更有效。现在，如果我们进行并排比较，一种Esselstyn式的饮食，极低脂，几乎纯植物性，与另一种也富含植物但含有一些油、一些富含脂肪的鱼和一些坚果的饮食相比，热量相同。我不知道哪一个会胜出。老实说，我不知道。对我来说，这是一个问号。但是，是的，听到不同的观点并探索这个问题很有趣。

关于鱼类与心脏病风险的讨论

主持人：是的，关于鱼，情况类似。在我查阅证据时，我主要看到鱼类的良好结局。与较低的心血管疾病相关，取决于鱼的种类，取决于鱼的量，但每周几次富含脂肪的鱼。这基本上是我看到的证据。我个人避免吃鱼，例如，是出于对环境影响的考虑。

Dr. Esselstyn：哦，是的，那些鱼是在下水道里养的。污染物和污染。哦，太可怕了。

主持人：是的。但是我们仍然看到吃鱼的人有良好的结局。所以有些东西胜过了污染，对吗？那不是结论吗？

Dr. Esselstyn：我不知道。

主持人：我个人因为其对环境的影响而避免食用鱼类和海鲜，但我没有看到令人信服的证据表明每周吃几次鱼是有害的。

Dr. Esselstyn：我有一张幻灯片，上面列举了大约16项研究，22000人，显示鱼油对心血管疾病没有任何益处。

主持人：好的，我很想看看那个。

总结性言论与对心脏病的看法

主持人：是的。是的。如果我们要做个总结，我听您说过心脏病是一只没有牙齿的纸老虎。

Dr. Esselstyn：它从不存在。如果它不存在，永远不会要解决它。

主持人：我喜欢这个说法。我认为心脏病对人类的致命性与我们掌握的避免甚至在某种程度上逆转它的知识之间的对比是如此惊人。我认为我们怎么强调告知人们改善心血管健康的不同方法的重要性都不过分，因为我们在饮食和其他工具方面确实拥有如此多的信息。

主持人对谈话的总结与个人看法

Dr. Esselstyn的观察非常有趣，我希望这些年来能有更多的后续研究。我很想看到那些大型的地中海饮食或DASH饮食试验能同时纳入一个极低脂的Esselstyn式饮食组进行比较。我认为我们需要更多这样并排比较多种饮食的试验。我对他的患者病情改善并不特别惊讶，因为这种饮食会将几个风险因素推向正确的方向，有助于减肥，降低胆固醇、ApoB和血压。减肥会降低炎症，降低空腹血糖，可能引起一些血管舒张，这对心绞痛有很大帮助。如果我猜的话，这可能是他看到依从病人获益的原因，而不一定是因为杜绝了任何一滴油、一块鱼或一些乳制品。

我系统地查阅了很多关于血流介导的血管舒张功能的证据，以及关于油损伤内皮的观点，我只是觉得这些证据不令人信服，动物蛋白和内皮损伤也是如此。而且，大量的科学证据支持其中一些食物对心脏健康有益。我们一致看到富含水果、蔬菜、豆类、全谷物的饮食有益，我们也看到橄榄油、富含脂肪的鱼和发酵乳制品（如酸奶）有益。事实上，Ornish试验包含少量鸡蛋和乳制品，Dr. Esselstyn 90年代的第一个病例系列研究也允许一些乳制品。正如我们在访谈中看到的，还有其他一些随机试验采用了非纯素、非低脂的其他饮食，也提示了一些斑块减少。

当然，人们可以出于个人决定不吃油或鱼，完全没问题。但要说这些食物对心脏有害，会导致心脏病发作，每个人都需要避免，甚至只是心脏病患者需要避免，这需要大量的证据支持。我对未来持开放态度，但目前我没有看到这样的证据。

另一件需要记住的事情是，对于普通人群来说，这些激进的排除性饮食真的非常非常困难。人们很难坚持。有几项试验试图这样做，让人们尽可能地减少脂肪和碳水化合物的摄入。我们以前看过这个，只有极少数人能够长期坚持。Dr. Esselstyn在他的病例系列中看到了高达90%的惊人依从率，这非常令人印象深刻。但请记住，这里存在很大的选择性偏差。这些人是主动找上门来的，他们已经知道他是谁以及他提倡什么，并对此感到兴奋或至少持开放态度。在此之上，还有他的个人魅力、投入和热情以及支持系统。所以他能够获得这些惊人的依从率。但即使在他自己的项目中，对于那些不依从的人，也需要其他解决方案，对于普通人群来说，不依从的比例会高得多。

所以，根据我们拥有的所有证据，我认为关键在于：健康的饮食（水果、蔬菜、豆类等，低超加工食品），体育活动（社会中大多数人都没有做到），然后控制好那些关键的风险因素（不吸烟、体重、血糖、血压、ApoB）。至于偶尔吃一点油或一块鱼，只要那些关键的风险因素控制得好，我没有看到需要担心的证据。如果证据的平衡点发生变化，我的观点也会改变。

我也不会称之为“逆转”，以及在社交媒体上有时听到的那些说法，比如“这是唯一被证明能逆转心脏病的饮食”。我认为这是极大的夸大。“逆转”意味着斑块的实际减少，动脉的正常化。正如我们所讨论的，血管造影存在一些悬而未决的问题，所以这些病人的斑块是否真的减少了，可能存在，也可能不存在。

访谈结束后，我又看了一遍Dr. Esselstyn的病例系列。在依从的病人中，随访3.7年，81%的人病情改善，症状减轻或消失，8%的人病情稳定，10%的人病情恶化。在不依从的组中，没有人改善，38%的人病情稳定，62%的人病情恶化。在依从的组中，有几例中风和心脏病发作与药物改变同时发生，所以作者认为这可能与营养干预无关。然后是Dr. Esselstyn在访谈中提到的那个去中国度假的患者中风，以及一些干预措施，如搭桥手术或支架。在不依从的组中，有两例中风和九例干预。请注意，依从的人数要多得多，所以一个人中风在该人群中占比不到1%，而不依从组中的两例中风则占该人群的10%左右。最后，依从组有五例死亡，被归类为非心脏原因死亡；不依从组有两例死亡，被归类为心脏原因死亡。所以总的来说，这些观察结果很有趣，我很想看到一项结局试验将这种饮食与例如地中海饮食进行比较。

快速说一下上面谈到的Predimed研究。Predimed的参与者没有心脏病发作等心脏病史，但他们都有非常高的风险，他们都必须要么患有2型糖尿病，要么至少有三个其他主要风险因素，如吸烟、肥胖、高血压等。这些是纳入标准，所有参与者在进入试验前都必须符合这些标准。然后他们被随机分配到各自的饮食组。到试验结束时，他们看到地中海饮食组的参与者事件风险较低，例如心脏病发作减少了30%。所以正如Dr. Esselstyn指出的，仍然有很多事件发生，70%的事件没有被避免。所以该试验显示了地中海饮食在心血管健康方面相对于他们使用的对照饮食的优越性。这并不意味着地中海饮食是万能药，能对心脏病免疫，特别是如果有其他几个主要风险因素，可能已经因为先前的暴露而存在一些斑块。所以希望这能给出更多背景信息。

我非常喜欢与Dr. Esselstyn的这次对话。希望能与持有不同、可能非主流观点的医生进行更多对话，一起回顾证据。

时长: 1:24:48

Edit:2025.07.01

1. 专业背景
   • 克利夫兰诊所Esselstyn心脏病项目负责人，倡导以植物为基础的极低脂饮食。
   • 著作《预防和逆转心脏病》为《纽约时报》畅销书，发表超150篇科学文章。
2. 研究契机
   • 1970年代末，因乳腺癌手术无法阻止新病例，发现全球多地（如肯尼亚、1950年代日本农村）乳腺癌、前列腺癌、心血管疾病发病率远低于美国。
   • 意识到饮食可能是关键因素，于1985年启动心脏病干预项目。

1. 严格排除的食物
   • 油脂：任何类型的油（橄榄油、玉米油、椰子油等）。
   • 动物蛋白：肉、鱼、蛋、乳制品（牛奶、奶酪、黄油等）。
   • 高糖与高脂植物性食物：含糖饮料、甜点、花生、牛油果、坚果酱。
   • 其他：含咖啡因的咖啡。
2. 推荐的饮食结构
   • 全谷物：麦片、面包、意大利面。
   • 豆类：扁豆、蚕豆、鹰嘴豆。
   • 蔬菜与水果：绿叶蔬菜、红薯、土豆、低糖水果。
   • 特殊建议：每日咀嚼蒸制绿叶蔬菜（如羽衣甘蓝、菠菜），搭配香醋，促进一氧化氮生成，改善内皮功能。
3. 项目成功的关键
   • 高依从率（近90%）源于密集的患者支持：每6-8周举办5.5小时虚拟课程，每位患者单独沟通35-45分钟。

1. 病因核心
   • 内皮细胞损伤是心脏病的根源：西方饮食（油脂、动物蛋白等）破坏内皮细胞产生一氧化氮的能力，导致血管舒张功能下降、炎症及斑块形成。
2. 斑块与心脏病发作的关系
   • 斑块破裂是心脏病发作的主要原因，而非斑块大小。全植物饮食可强化斑块帽，降低破裂风险。
   • 侧支循环可自然形成：即使动脉完全阻塞，严格饮食可促进侧支血管生长，改善血流（如87岁患者坚持饮食后101岁仍健康）。

1. 油脂的影响
   • Dr. Esselstyn：认为所有油脂（包括橄榄油）会损伤内皮细胞，引用动物研究和人体试验中餐后血流介导血管舒张功能（FMD）抑制的证据。
   • 主持人：指出FMD的抑制与脂肪类型（如橄榄油 vs. 菜籽油）和时间有关（短期抑制 vs. 长期改善），且橄榄油的不饱和脂肪和多酚可能有益。
2. 动物蛋白与其他脂肪来源
   • Dr. Esselstyn：主张完全排除动物蛋白及坚果、牛油果，认为其含饱和脂肪且易过量摄入，引用恒河猴试验中花生油加剧斑块的研究。
   • 主持人：认为不饱和脂肪（如坚果、鱼油）的队列研究显示心血管保护作用，鱼类虽含污染但仍与低风险相关。
3. 饮食干预的普适性
   • Dr. Esselstyn：认为所有人均应采用极低脂全植物饮食，因尸检研究显示青少年已存在动脉粥样硬化。
   • 主持人：强调饮食需平衡依从性，普通人群难以长期坚持极端饮食，主张“健康饮食+控制风险因素（如血压、ApoB）”更现实。

1. Ornish试验与自身研究
   • 认为其项目因“严格性”优于其他研究，部分患者未用他汀仍实现斑块逆转。
2. 地中海饮食与DASH饮食
   • 质疑这些饮食未完全排除油脂和动物蛋白，试验中仍有心血管事件发生（如Predimed研究中地中海饮食组仍有事件）。
   • 主持人认为这些饮食的部分有效性源于改善多风险因素，但需更多头对头试验比较。

1. 对Dr. Esselstyn方案的认可
   • 饮食可改善多项风险因素（减肥、降胆固醇、血压），缓解心绞痛，可能与血管舒张有关。
2. 争议点的保留意见
   • 缺乏足够证据支持“所有油脂有害”，现有数据更支持“脂肪质量优于数量”。
   • “逆转心脏病”的说法需谨慎：血管造影结果可能受角度、动脉扩张等因素影响，未必是斑块真实消退。
3. 对公众的建议
   • 核心是“全植物为主、低超加工食品”，结合运动与风险因素管理（如戒烟、控制血糖）。
   • 极端饮食（如零油脂）可作为个人选择，但对普通人群而言，平衡依从性更重要。

• 病例系列研究：依从患者中81%病情改善，不依从者62%恶化，死亡病例多与饮食不依从相关。
• Predimed研究：地中海饮食组心血管事件风险降低30%，但仍有70%事件未避免，提示饮食非唯一因素。
• 内皮功能修复：87岁患者严格饮食后101岁健康，肠系膜动脉阻塞患者1个月内症状消失。

Dr. Esselstyn的极低脂全植物饮食方案以“消除所有潜在损伤因素”为核心，在特定患者中展现出高依从性和临床获益，但其极端性引发对普适性和证据强度的争议。主持人则强调饮食需结合多元证据与现实可行性，平衡风险因素管理。两者的对话凸显了心脏病预防与逆转领域中“严格干预”与“适度调整”的理念碰撞，也为公众提供了多角度的饮食参考。

Edit:2025.07.01

Caldwell Esselstyn是美国著名的心脏外科医生，以推广“全植物性饮食预防和逆转心血管疾病”的方法闻名。他的核心观点是：动物性食品（尤其是富含饱和脂肪和胆固醇的食物）是导致动脉硬化和心脏病的主要原因，而严格的低脂全植物性饮食（几乎完全排除动物性食品）能够阻止甚至逆转心血管疾病的进展。分析其方法的科学性与适用性，需从多个维度客观探讨：

1. 理论基础：饮食与心血管疾病的关联 大量流行病学研究（如PURE研究、中国慢性病前瞻性研究等）表明，高饱和脂肪（主要来源于红肉、动物油脂、乳制品等）和胆固醇的摄入与血液低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高、动脉硬化风险增加显著相关。Esselstyn的理论基础与主流医学对心血管疾病预防的认知（如控制LDL-C、减少炎症反应）有共通之处。
2. 临床研究与个案证据
   • Esselstyn本人开展的小规模研究（如1985年开始的克利夫兰诊所研究）显示，让冠心病患者采用低脂全植物性饮食，配合生活方式调整，多数患者的病情得到改善，血管狭窄程度未进一步恶化，甚至部分逆转。
   • 类似思路的研究（如Dean Ornish的心脏康复计划）也支持植物性饮食对心血管健康的积极影响，这类饮食通常富含膳食纤维、植物固醇、抗氧化剂，有助于降低血脂和炎症指标。
3. 对特定人群的潜在价值
   • 对于已确诊心血管疾病、或LDL-C极高的高危人群，严格控制动物性食品摄入可能是一种激进但有效的干预手段，尤其当药物干预效果有限或患者希望减少药物依赖时。
   • 植物性饮食本身与较低的肥胖、糖尿病、某些癌症风险相关，从整体健康角度看有一定积极意义。

1. 极端性与营养均衡风险
   • Esselstyn主张几乎完全排除动物性食品（包括鱼类、蛋类、乳制品），甚至严格限制坚果、种子等健康脂肪的摄入，这可能导致部分关键营养素缺乏：
     • 蛋白质：植物性蛋白质来源（如豆类、全谷物）虽能满足需求，但需精心搭配，否则可能出现蛋白质质量不足（如必需氨基酸不全）。
     • 维生素B12：仅存在于动物性食品中，严格素食者若不补充，易导致缺乏，引发贫血和神经系统问题。
     • 铁、锌、Omega-3脂肪酸：植物性来源的铁（非血红素铁）吸收率较低，锌的生物利用率也低于动物性食品；Omega-3中的DHA/EPA主要来自深海鱼，植物性来源（如亚麻籽）的ALA转化效率有限。
   • 长期执行若缺乏专业营养指导，可能增加营养不良风险，尤其对孕妇、儿童、老年人等特殊人群不适用。
2. 临床证据的局限性
   • Esselstyn的研究样本量较小，且多为自我选择参与的患者，存在“选择偏倚”，结论的普适性需谨慎看待。
   • 主流医学指南（如美国心脏协会AHA、欧洲心脏病学会ESC）虽推荐增加植物性食物、减少饱和脂肪，但并未主张完全排除动物性食品，而是强调“均衡饮食”，例如允许适量摄入鱼类（富含Omega-3）、低脂乳制品等。
   • 部分研究指出，心血管疾病的发生是多因素结果（遗传、高血压、糖尿病、吸烟等），单纯归因于饮食（尤其是动物性食品）可能忽略其他关键风险因素。
3. 依从性与现实适用性
   • 严格的全植物性饮食对生活习惯、烹饪方式要求极高，多数人难以长期坚持，尤其是文化中依赖动物性食品的人群（如肉类、乳制品是传统饮食核心的地区）。
   • 饮食的社会属性（如社交聚餐、家庭饮食）可能导致心理压力，反而影响健康依从性。
4. 对“脂肪”的过度简化
   • Esselstyn的方法强调“低脂”，但现代营养学更注重“脂肪类型”：饱和脂肪（如动物油脂）应限制，而不饱和脂肪（如坚果、橄榄油、鱼类中的Omega-3）对心血管健康有益，过度限制健康脂肪可能牺牲饮食的营养价值和饱腹感。

1. 植物性饮食的价值被认可，但需科学规划 世界卫生组织（WHO）、美国膳食指南（Dietary Guidelines for Americans）等均建议以植物性食物为主（蔬菜、水果、全谷物、豆类），减少红肉和加工肉，控制饱和脂肪，但不主张完全排除动物性食品。例如，适量摄入鱼类、低脂乳制品、鸡蛋（每日1个）被认为是安全的，且有助于营养均衡。
2. 心血管疾病预防需综合干预 饮食是重要因素，但并非唯一因素。戒烟、控制血压和血糖、规律运动、管理压力等与饮食调整同等重要。单一强调饮食方法可能忽视整体健康管理的重要性。
3. 个体化原则优先 不同人的体质、疾病状态、营养需求差异显著：
   • 健康人群可通过多样化饮食（包括适量动物性食品）维持营养均衡；
   • 心血管疾病高危人群可在医生和营养师指导下，采用更严格的植物性饮食，但需定期监测营养指标（如B12、铁、锌、血脂等），必要时补充营养素。

• “对”的部分： 强调植物性饮食的核心价值，减少高饱和脂肪、高胆固醇食物，对心血管疾病高危人群具有明确的干预意义，其理念推动了“饮食作为药物”的预防医学思考。
• “错”的部分： 过度极端化饮食结构，忽视了动物性食品作为营养素（如优质蛋白、B12、血红素铁）重要来源的价值，且缺乏大样本、长期对照研究支持其“唯一性”。

理性建议：若考虑采用类似饮食模式，需在专业医疗团队指导下进行，确保营养均衡，避免盲目排斥动物性食品。对于一般人群，更推荐“均衡饮食+生活方式调整”，而非依赖单一饮食方法。心血管健康的本质是多因素管理，科学饮食需结合个体情况，而非非黑即白的极端选择。

Edit:2025.07.01

讨论列表 AKP讨论 查看原帖及回帖