肥胖 果糖 Layne Norton Richard Johnson

这期“代谢链接 (The Metabolic Link)”播客节目探讨了新陈代谢在健康与疾病中的共同主线，号称是“科学与社会的交汇点”。

主持人是生理学家、神经科学家及代谢研究员多米尼克·达戈斯蒂诺博士 (Dr. Dominic D'Agostino)。本期节目分享了一场他主持的精彩辩论，辩论主题是“糖”，一个影响全球数百万人的争议性话题。参与辩论的两位世界顶尖专家是理查德·约翰逊博士 (Dr. Richard Johnson) 和 雷恩·诺顿博士 (Dr. Lane Norton)。

嘉宾介绍：

• 理查德·约翰逊博士： 科罗拉多大学医学教授，临床医生、教育家、研究员，在糖（尤其是果糖）如何影响肥胖和糖尿病方面拥有超过20年的专业经验。他的开创性研究被广泛发表，并得到了美国国立卫生研究院 (NIH) 的支持。
• 雷恩·诺顿博士： Biolain创始人，拥有营养科学博士学位，以其基于科学的指导、在蛋白质代谢和减脂方面的专业知识而闻名。他也是一位成功的自然健美运动员和无药物力量举重运动员，同时还是全球公认的营养科学教育家。

他们将深入探讨糖、果糖、高果糖玉米糖浆的复杂性，讨论范围从人类随机对照试验到机制性数据，旨在挑战人们对糖的固有认知。

辩论开始 - 主持人引言： 主持人欢迎大家来到“代谢链接”播客，并对能主持这场约翰逊博士和诺顿博士之间的辩论感到兴奋。他指出两位嘉宾在代谢领域，尤其是约翰逊博士在果糖代谢方面，拥有广泛的专业知识。 当前美国面临的最大健康问题之一，也是医学教育研究中的一个大课题，是肥胖的成因。美国有1亿人患有肥胖症，占人口的40%以上。对于肥胖发生的原因，目前尚未达成良好共识，或者说在文献中存在争论。 主流的假说或共识是能量平衡问题，即“卡路里摄入，卡路里消耗”，雷恩·诺顿博士和许多领域内专家持此观点。 一个新兴的、与之竞争的假说是“碳水化合物-胰岛素肥胖模型”，特别是认为糖在肥胖中扮演了特殊的致病角色。许多人认为这种由糖引起的肥胖（以及胰岛素的作用）是独立于卡路里的。 这里实际上存在两种不同的碳水化合物理论：

1. 关注葡萄糖成分及其刺激胰岛素的能力，胰岛素会增加脂肪储存。这个理论在不同阵营中有很多争论。
2. 另一个与此类似的理论则特别关注碳水化合物中的果糖成分。 本期辩论将讨论这两种理论，但会重点关注“果糖假说”，即果糖是否在肥胖中起致病作用。 辩论流程安排：首先由理查德·约翰逊博士阐述该假说的框架，然后雷恩·诺顿博士会对此进行一些反驳，之后双方将就一系列论点进行来回辩论。

理查德·约翰逊博士的陈述（果糖生存假说）： 约翰逊博士首先感谢主持人，并表达了对与诺顿博士辩论的期待。他提到自己是科罗拉多大学的医学教授（现为荣誉退休教授），数十年来一直从事肾脏疾病、新陈代谢和糖的研究，并著有《大自然希望我们变胖》(Nature wants us to be fat)等书。他的研究得到了NIH等机构的资助。 在他的研究中，他们偶然发现果糖可能在肥胖流行中扮演极其重要的角色。 他回顾历史：肥胖在1900年左右非常罕见（约2%人口肥胖，糖尿病患病率约为五十万分之一）。但自1900年以来，肥胖和糖尿病逐渐增加，并在1970年代急剧加速，现已成为代谢健康的重大灾难。 早期（1900-1920年间）研究者认为肥胖与糖摄入有关。当糖被引入某些人群（如美洲原住民Pima印第安人）后，大约10年后肥胖和糖尿病发病率显著上升。纽约市卫生专员Haven Emerson在1920年代的研究将肥胖与糖摄入联系起来，并指出在糖摄入极少的国家（如当时的澳大利亚）肥胖也罕见。Emerson提出糖可能是肥胖和糖尿病的病因，连胰岛素的发现者Frederick Banting也持此观点。 然而，在1920年代末，Elliot Joselyn提出了“过度营养”假说，认为人们只是吃得太多（食物美味、易得，运动减少），摄入过多、消耗过少导致肥胖。这成为主流假说并持续至今。 阿特金斯 (Atkins) 等人提出的低碳水化合物饮食和生酮饮食带来了显著的减肥效果，使人们的注意力转向碳水化合物。一种观点是碳水化合物含葡萄糖，葡萄糖刺激胰岛素，胰岛素储存脂肪。这催生了“碳水化合物-胰岛素模型”，认为我们摄入过多碳水化合物，特别是高升糖指数的碳水（如土豆、米饭、饼干）。Gary Taubes等人是该模型的支持者。 约翰逊博士大约在2000年开始介入此领域，当时他研究尿酸。尿酸可引起痛风，与肥胖密切相关，而糖可以升高尿酸。他指出，食糖（蔗糖）由葡萄糖和果糖结合而成，高果糖玉米糖浆也是葡萄糖和果糖的混合物（果糖比例稍高以增加甜度）。这两种被称为“添加糖”，约占当前饮食的15%。 碳水化合物-胰岛素模型的人认为糖中的葡萄糖刺激胰岛素，而果糖不刺激胰岛素，可能不那么重要。但约翰逊博士发现果糖是升高尿酸的糖，给动物喂糖并降低其尿酸可以阻断糖的部分有害效应，这使他开始深入研究果糖。 经过数百项研究，他得出结论：果糖极其重要。他提出了“果糖生存假说”： 许多动物（如熊）会在一年中的特定时间（如秋季）有目的地增肥。它们为过冬（食物匮乏期）储存脂肪。冬眠时不吃不喝，燃烧储存的脂肪生存。脂肪分解产生能量（ATP）和水。 这些动物在增肥期不仅储存脂肪，行为也会改变：开始觅食，食欲旺盛，无法控制食量。它们会出现脂肪肝、高血脂、胰岛素抵抗，即“代谢综合征”。这是一种有目的的生理变化。 触发这种变化的原因是它们在秋季大量食用成熟的水果。水果成熟时，糖含量（主要是果糖）上升，而维生素C等有益成分下降。 动物实验证明，给动物果糖（尤其是液体形式）可以重现这种体重调节失控的现象，它们会变得更饿。它们会对瘦素 (leptin) 产生抵抗。瘦素是脂肪细胞产生的一种激素，能告诉我们何时停止进食。超重人群被发现对瘦素有抵抗性。果糖能诱导瘦素抵抗，使动物持续进食。 结论：果糖是一种生存机制信号，摄入它等于告诉动物需要为即将到来的危机储存脂肪。 一个重大突破是：果糖不仅来自我们吃的糖。身体可以从碳水化合物（尤其是高升糖指数的碳水如面包、饼干、土豆、米饭）中制造果糖。当这些食物使血糖升高时，不仅刺激胰岛素，还会刺激葡萄糖转化为果糖。盐可以加速这一转化过程，因为它能激活将葡萄糖转化为果糖的酶。因此，咸味食物尤其糟糕。 所以，当说果糖驱动肥胖时，不仅仅指饮食中摄入的果糖，还包括身体内由其他碳水化合物转化而来的果糖。 主持人追问，动物实验中是否因为消耗果糖而消耗了更多卡路里。约翰逊博士回答是的，摄入果糖几周后，动物开始摄入更多卡路里，果糖诱导瘦素抵抗是驱动食物摄入增加的触发器。

雷恩·诺顿博士的观点（能量平衡是关键）： 诺顿博士感谢约翰逊博士同意进行讨论。他介绍了自己的背景：生物化学学士，营养科学博士。他认为生化背景让他早期倾向于关注微观机制（“只见树叶不见森林”），而博士阶段让他学会宏观审视。 他同意约翰逊博士所说的所有机制和生化途径都存在，但他强调人类的最终结果是成百上千种生化途径综合作用的总和。例如，阿司匹林整体效果是抗凝，但它也激活一些促凝途径。 他认为能量平衡是统一各种假说的模型。他并非因为能量平衡流行才支持它，在研究生时期，他也曾认为果糖和蔗糖是独特致肥的。 他现在的观点是：以高果糖玉米糖浆、蔗糖形式存在的果糖，以及精制碳水化合物、超适口性食物，确实对肥食有促进作用。但他认为这并非独立于它们所含能量之外。 一个稳健的假说需要能被多实验室、多国家复制，并且在不那么严格的控制条件下也能成立。他对“碳水化合物-胰岛素模型” (CIM) 的一个主要批评是，每当有研究反驳它时，该模型的定义就会有所调整。 他对CIM的理解是：摄入精制碳水化合物 → 胰岛素升高 → 脂肪被驱入脂肪细胞，葡萄糖对身体其他部分变得不可用 → 身体感知饥饿并过度进食。CIM的核心不是过量卡路里导致肥胖，而是精制碳水化合物通过胰岛素刺激人们进食。 对于CIM，诺顿博士指出，已有大量人类随机对照试验 (RCTs)。截至2018年，至少有20多项研究，在这些研究中，卡路里和蛋白质摄入量均等（蛋白质均等很重要，因为早期低碳水研究蛋白质稍高，而蛋白质有产热效应和饱腹感影响）。这些研究或在代谢病房进行，或为参与者提供食物，大大提高了依从性。结果显示：在蛋白质和卡路里均等的前提下，改变碳水化合物和脂肪的比例，对体脂减少没有显著差异。一项荟萃分析甚至显示低脂饮食略有优势（每天多减16克脂肪，但他认为这无临床意义）。这对于CIM是一个重大打击，因为如果胰岛素和碳水是关键，应该看到差异。 即使在控制最严格的代谢病房研究中，低碳水和低脂饮食之间也无差异，即便胰岛素水平差异巨大。 他解释，胰岛素确实抑制脂肪分解，将脂肪驱入脂肪细胞。但脂肪氧化不等于实际体脂减少。体脂减少是脂肪储存与脂肪燃烧之间的平衡。

• 低碳高脂饮食：胰岛素低，燃烧大量脂肪，但也储存大量脂肪（超过98%的储存脂肪来自膳食脂肪）。
• 高碳低脂饮食：胰岛素高，不怎么燃烧脂肪，但也不怎么储存脂肪。 代谢示踪研究表明，最终进入脂肪组织的碳中，不到2%源自膳食碳水化合物，因为膳食碳水化合物会被优先氧化（胰岛素的功能之一）。 对CIM的另一个打击：一项试验中，给予抑制脂肪酸从脂肪组织释放的药物，受试者的体重减轻与未服药者相似。 最大的打击来自目前的减肥药，如Ozempic等GLP-1激动剂。它们导致能量摄入大幅减少，同时至少在初期会刺激餐后胰岛素反应增强。如果CIM为真，GLP-1药物不应存在，因为急性升高胰岛素应刺激食欲、增加能量摄入，而实际情况恰恰相反。Gary Taubes曾说GLP-1长期看会降低胰岛素，诺顿认为这是因为体重和体脂减少后，胰岛素敏感性提高，胰岛素自然下降。 关于果糖：人类RCTs和荟萃分析表明，如果将果糖以超适口性食物（高果糖玉米糖浆、蔗糖）的形式添加到饮食中，人们确实倾向于增重，因为他们会过量摄入卡路里。但一项研究给受试者每天150克纯果糖，能量摄入反而略有下降，因为纯果糖本身并不像蔗糖或高果糖玉米糖浆那样（或作为整体食物基质一部分时）具有超适口性。超适口性取决于整体食物基质（高糖、高脂、高钠、特定口感等）。 能量平衡模型在不同时间、实验室、测试标准下都成立。 1975年的一篇论文报道，一项平均减重65公斤（约145磅）的研究中，受试者饮食为1100卡路里，但主要来自白米、白面包和葡萄汁——这是一种高胰岛素原性饮食。这与CIM也相悖。 他承认CIM的机制听起来合理，但经不起严格测试。如果一个假说需要非常严格的约束条件才能被证明或支持，那么它就不是一个非常稳健的假说。 对于果糖，他再次强调人类研究。他提到在研究生时期曾听一位教授说，他们用高果糖喂养啮齿动物导致与脂肪生成和肥胖相关的基因表达增加，但这位教授强调是卡路里导致的，因为他们给的果糖占饮食卡路里的63%，即使纯喝高果糖玉米糖浆也达不到这个比例。在给予生理剂量果糖并与其他糖1:1替换的研究中，体重没有变化，或体重减轻程度相同。在每天给予60克果糖长达一年的研究中，也未见尿酸水平升高。 结论：能量平衡假说是唯一能将所有这些联系起来的。他强调所有讨论的生化途径都是有效的。

辩论核心问题：Rick，请说服我糖和果糖在人类中独立于过量卡路里导致肥胖。有何证据？ 约翰逊博士回应： 首先，果糖假说不同于碳水化合物-胰岛素模型。 果糖的作用方式是：给动物饮用水中加入果糖，最初两周它们会减少固体食物的卡路里摄入以弥补饮料中的卡路里，维持能量平衡，体重不增加。但几周后，它们会变得非常饥饿，失去食欲控制，不仅喝糖水，还会吃更多食物，然后变胖、出现胰岛素抵抗、糖尿病等。他认为果糖通过刺激人吃更多东西（诱导瘦素抵抗）来起作用。 他提到，即使停止摄糖，瘦素抵抗也会持续数周。如果先让动物产生瘦素抵抗，再给它们猪油，它们会吃更多猪油。 在控制喂养试验中（即食物定量，卡路里钳制），如果两种饮食（一种含糖，一种含其他等量碳水，蛋白质和脂肪匹配）卡路里相同，体重不会有变化，因为卡路里确实驱动体重增加。能量平衡是正确的。 但在随意进食 (ad libidum) 的情况下，果糖喂养的动物会吃得更多。Stephen Piper（一位受糖业资助的科学家）的研究也表明，在随意进食的人类试验中，果糖导致体重增加；但在控制喂养试验中（不允许摄入更多卡路里），则无此效果。这符合约翰逊博士的预期，因为果糖是通过刺激卡路里摄入来导致体重增加的。 他进一步指出，即使在卡路里相同的控制饮食中，果糖也会改变身体成分：体重不增加，但血液、肝脏、内脏脂肪增加，出现高血压、胰岛素抵抗。所以，能量平衡驱动体重增加，但果糖独立于能量过剩还有其他作用。甚至可以通过给动物富含果糖的糖同时限制卡路里来制造糖尿病和肥胖。 果糖是唯一能降低细胞内能量 (ATP) 水平的营养素。ATP水平降低似乎与刺激饥饿和相关通路有关。他的研究表明，ATP水平被抑制是因为线粒体受到抑制，然后摄入的卡路里更多地转化为储存能量（脂肪）而非ATP。 关于胰岛素，他认为葡萄糖刺激胰岛素导致脂肪储存的理论不完全成立。他们给小鼠大量葡萄糖，小鼠变胖、糖尿病、胰岛素抵抗，这符合CIM。但他们发现，实际上大量葡萄糖在小鼠体内转化成果糖。当给不能代谢果糖的小鼠葡萄糖时，即使胰岛素被刺激，肥胖、胰岛素抵抗、脂肪肝等情况也大大减轻。因此，他认为葡萄糖的许多效应是通过转化为果糖介导的。 生酮饮食限制碳水化合物，因此身体无法制造太多果糖。生酮饮食者通常不需要刻意限制卡路里，因为他们自然会少吃。而低脂高碳水饮食者几乎总需要限制卡路里才能减肥。 他强调，他讨论的是肥胖的成因，而不是如何治疗肥胖。GLP-1药物通过减少食物摄入起作用。 一项有趣的实验：小鼠即使被剥夺甜味味觉，仍然会寻找糖并因此变胖。这表明是果糖的代谢本身驱动了体重增加。 主持人追问动物实验中果糖的水平。约翰逊博士回答，在小鼠和大鼠中，通常需要大量果糖才能驱动肥胖，因为它们体内有一种酶可以使尿酸水平不高。如果抑制这种尿酸酶，那么饮食中仅含20%的果糖就能在小鼠中造成代谢综合征。

诺顿博士的回应和对人类结果的关注： 诺顿博士首先同意约翰逊博士关于生酮饮食下人们通常无需刻意计算卡路里，因为自然会少吃的说法。他补充说，当饮食排除某一种宏量营养素时，很难食用超适口性的加工食品。 他再次强调机制与结果的区别。关于体重减轻的研究，他指出多项研究中，即便是在非减肥或增重的情况下，如果等热量地用果糖替换其他糖类，对心脏代谢标志物的影响很小，胰岛素敏感性没有变化，体重没有变化，在一项荟萃分析中，当1:1替换其他糖时，果糖不诱导非酒精性脂肪肝，也不影响血脂或甘油三酯。 对于约翰逊博士的动物实验结果，诺顿博士倾向于用奥卡姆剃刀原理解释：最简单的答案通常是正确的。动物摄入高果糖溶液，这种溶液不饱腹，因此它们继续正常进食其他食物，导致体重增加。人类也是如此，喝苏打水不会让人在晚餐时少吃意大利面。 他提到果糖不刺激瘦素，因为瘦素是通过己糖胺途径由葡萄糖和胰岛素驱动产生的。胰岛素和瘦素的水平通常是相互映照的。基于此机制，人们可能会预期果糖会增加能量摄入，然而他引用了一项RCT研究，受试者每天摄入150克纯果糖，能量摄入反而略有下降，除了胃肠道不适外，没有其他负面结果。这项研究持续了8周，如果果糖在几周内开始影响食欲，应该能观察到效果，但并没有。还有一些短期研究发现，餐前摄入果糖比摄入葡萄糖更能减少能量摄入，其效果与牛奶相似。 在一些研究中，即使给予不同等级的蔗糖或高果糖玉米糖浆，只要总热量相同，所有组的体重减轻量也相同，即使某些组的果糖摄入量是其他组的两倍。 诺顿博士认为，简单的解释是，液态卡路里来源不饱腹，人们不会因此减少其他能量摄入，从而导致肥胖，而肥胖本身会驱动胰岛素抵抗和瘦素抵抗。 他还提到约翰逊博士的一项研究，其中一组采用低果糖饮食，另一组每天摄入约70克果糖（主要来自全食物来源，这大约是美国人平均果糖摄入量），结果高果糖组体重减轻更多。诺顿认为这里的混杂变量是水果富含纤维，所以更饱腹。 他引用了Kevin Hall在NIH做的一项研究，受试者从最低限度加工饮食转换到超加工、高度适口性饮食（反之亦然），能量摄入在一夜之间自发相差约500卡路里/天。这显示了超适口性对能量摄入的巨大影响。

进一步的澄清和讨论点： 主持人总结，似乎能量平衡模型并不一定驳斥约翰逊博士的观点。约翰逊博士同意能量平衡，但他认为是果糖驱动了能量平衡的改变。诺顿博士认为是非饱腹性导致了过量摄入，而约翰逊博士认为是尿酸升高导致ATP降低，从而引起过食。 关于尿酸，诺顿博士引用了三项长期（最长一年，每天50-60克果糖）高果糖摄入不增加人类尿酸水平的研究，以及短期（一次性近200克果糖）也未见尿酸增加的研究。 约翰逊博士回应，动物实验中，葡萄糖转化为果糖是一个缓慢的过程，可能导致肝脏内尿酸升高，但血液中未必升高。盐的作用也类似。血清尿酸只是一个标志物，并非真正的驱动因素，细胞内的尿酸才是关键，两者可以不一致。人类实验的困难在于目前没有果糖代谢抑制剂。 关于狩猎采集者的果糖摄入量，约翰逊博士未直接回答，而是继续阐述他的观点：果糖假说强调的是摄入的果糖加上身体自身制造的果糖。盐能激活将葡萄糖转化为果糖的酶，所以长期食用咸味食物也会诱发肥胖。阻断果糖代谢可以阻断盐的这些效应。炸薯条因为含有碳水化合物、脂肪和盐，所以尤其糟糕。当动物产生瘦素抵抗时，它们会开始寻求高脂肪食物。鲜味食物（如味精）也被证明能激活这一通路。 对于Kevin Hall的研究，约翰逊博士指出其未控制盐的摄入量，而高盐会立即增加体内果糖的产生。 他再次提到生酮饮食的益处（Verda Health的研究），如改善2型糖尿病、甘油三酯、减缓肾病进展等。 他描述了自己在米诺卡岛进行的一项研究：给受试者每天200克果糖，持续两周，25%的受试者出现了代谢综合征。 对于诺顿博士引用的荟萃分析，约翰逊博士批评说，这些研究大多是热量限制或控制喂养试验，这种实验设计会削弱果糖的作用方式。在严重的热量限制下，果糖会被转化为葡萄糖供能，甚至可能降低尿酸（通过阻断蛋白质分解代谢）。 他还指出，许多研究测量尿酸的“技巧”问题：通常在次日早晨空腹采血，此时尿酸水平可能已恢复正常，而果糖引起的尿酸升高是即时性的（15分钟到2小时内）。 肥胖的长期效应：果糖会对线粒体（能量工厂）造成氧化应激，长期大量摄入糖和超加工食品会使线粒体数量减少，导致能量产生能力下降，这可能是人们减肥后难以维持体重的原因之一。运动有助于线粒体生长。减肥后若继续吃糖，体重很容易反弹。如果停用Ozempic等药物后配合生酮饮食，有助于维持体重。

等热量替换和盐的研究： 主持人总结，在能量平衡（尤其热量不足）的情况下，高果糖饮食可能不那么有害；但在能量过剩时，果糖可能是主要的驱动因素。约翰逊博士基本同意，但指出在极度热量限制下，果糖的作用不同。 诺顿博士引用了Stephen Piper的研究，表明在等热量控制喂养试验中，果糖不导致体重增加；但在热量过剩的情况下，果糖与显著的体重增加相关。诺顿博士认为热量过剩是主要原因，而约翰逊博士认为果糖驱动了热量过剩。 诺顿博士还引用了一项为期两个月的低盐饮食RCT研究，结果显示体重下降是由于体液减少，体脂没有变化。 约翰逊博士回应说，盐对肥胖的影响可能需要更长的时间才能显现（例如，小鼠实验中需要大约6个月）。 诺顿博士提到一项研究，受试者一次性摄入高达150-200克果糖，尿酸确实升高，但与其他碳水化合物来源相比没有差异。约翰逊博士认为这可能是因为其他碳水化合物也被转化成果糖了。

果糖抑制剂和阿洛酮糖： 约翰逊博士谈到正在研发的三类果糖抑制剂：

1. 阻断葡萄糖向果糖转化的药物（如醛糖还原酶抑制剂）。
2. 阻断果糖代谢的药物（他本人参与研发此类药物）。辉瑞公司曾有一款此类药物进入II期临床试验，但在观察到其对脂肪肝的改善和胰岛素抵抗的提升效果未达预期后停止了研发。 他认为这类药物如果成功，对于预防肥胖和糖尿病将有深远益处，可能比治疗更有效，因为治疗肥胖通常需要燃烧已储存的脂肪。 主持人问及Glut5抑制剂。约翰逊博士认为，虽然Glut5抑制剂能阻断果糖吸收，但未被吸收的果糖会在肠道远端发酵，导致大量副作用，因此可能不实用。 阿洛酮糖 (Alulose)：是一种天然存在的糖，结构类似果糖，但不像果糖那样被代谢。在许多情况下显示出益处，有潜力替代果糖。他和主持人都曾为推广阿洛酮糖的RX Sugar公司提供过咨询。

含糖饮料的问题： 主持人指出，大约49-63%的人口每天至少饮用一杯含糖饮料（约含35-37.5克糖）。这似乎是“低垂的果实”，即最容易改进的地方。两位嘉宾都同意这一点。诺顿博士也认为阿洛酮糖有潜力。

总结陈词 - 诺顿博士： 他认为，测量人体细胞内ATP水平等操作非常困难（需要活检），因此现有数据有限。过量的脂肪组织本身已被证明会增加尿酸的产生。 他重申，简单的解释仍然成立：含糖饮料或超适口性食物不饱腹，人们不会因此减少其他食物的摄入，导致总热量摄入增加，体重增加，进而导致瘦素和胰岛素抵抗，长期下来尿酸也会增加。 他期待未来能有更多人类RCT研究，能够测量细胞内ATP，进行等热量替换，观察是否有独特效应。目前动物实验的结果向人类推广的成功率不到50%。 他强调，尽管在机制细节上存在分歧，但如果有人向他和约翰逊博士咨询如何预防肥胖或减肥，他们的实际建议会非常相似：控制卡路里摄入，少吃超加工、超适口性食物，严格限制含糖饮料的摄入，多运动，摄入足够的纤维和蛋白质。

总结陈词 - 约翰逊博士： 他同意诺顿博士的实际建议，并指出超适口性食物要么含有果糖，要么会导致身体产生果糖。 他仍然认为，即使没有过量卡路里摄入，果糖也会驱动代谢综合征和胰岛素抵抗（这点与诺顿博士略有不同）。 在减肥方面，他认为限制碳水化合物和果糖（通过限制碳水）对于改善代谢综合征的各项指标（而非仅仅体重）可能效果更好，并引用了Verda Health关于生酮饮食的研究。 在极度热量限制的情况下，果糖的作用不同。但大多数人减肥并非采用这种极端方式，此时低碳水低糖饮食可能更优越。 果糖对线粒体的慢性损伤会影响体重的维持。低糖饮食有助于恢复线粒体功能。 他认为他和诺顿博士在很多方面观点一致，但在驱动体重增加的机制上（他认为是糖）有所侧重。

关于果糖与其他糖对胰岛素敏感性影响的最后交锋： 诺顿博士引用了Evans等人的系统回顾和荟萃分析，指出果糖与其他糖（葡萄糖或蔗糖）1:1等热量替换时，对空腹血糖、胰岛素和甘油三酯没有影响。 约翰逊博士质疑，这种替换中的“其他糖”如果是蔗糖，本身就含有果糖；如果是葡萄糖，高剂量下也会在人体内转化成果糖。因此需要谨慎解读。

主持人的结论与蜂鸟的比喻： 主持人认为约翰逊博士分享的科学非常引人注目，但目前的人类研究可能尚未充分检验其特定假说。他承认哺乳动物的生理学具有保守性，因此动物研究信息量很大，尽管不总能100%预测或转化到人类。 约翰逊博士最后举了蜂鸟的例子：蜂鸟每天吸食花蜜（基本是糖水），肝脏会变得极度脂肪化，血糖高达500，但由于其新陈代谢极其旺盛，它们会在夜间燃烧掉这些脂肪，血糖也会恢复正常。他以此暗示，人类（尤其是久坐不动的人）的生理状况与蜂鸟不同。

关于含糖饮料的普遍共识（最终观点）： 两位嘉宾和主持人都强烈同意，过多的人在饮用含糖饮料。 诺顿博士强调，戒除含糖饮料对健康的改善效果，堪比戒烟对心血管疾病的改善效果。这是“健康捷径”。含糖饮料的独特之处在于它们具有超适口性，但饱腹感极低，不会让人因此减少其他食物的摄入。 主持人开玩笑地问到Pop-Tarts（一种高糖点心），诺顿博士否认自己是“Pop-Tart爱好者”。 约翰逊博士的机制理论可能也在一定程度上解释了含糖饮料的危害。

播客尾声： 主持人感谢两位嘉宾分享专业知识和见解，称赞这是一场细致入微、文明且平衡的讨论，为该话题提供了很多洞见。 诺顿博士开玩笑说下次可以和约翰逊博士来一场WWE铁笼赛。

时长: 03:57:26

Edit:2025.06.30

• 主持人： 多米尼克·达戈斯蒂诺博士 (Dr. Dominic D'Agostino)，其身份为生理学家、神经科学家及代谢研究员。
• 本期焦点： 主持人分享并主持了一场关于“糖”的辩论。他强调这是一个影响全球数百万人的争议性话题。
• 辩论嘉宾介绍：
  • 理查德·约翰逊博士 (Dr. Richard Johnson)： 来自科罗拉多大学的医学教授，同时是临床医生、教育家和研究员。他在糖（特别是果糖）对肥胖和糖尿病影响的研究领域拥有超过20年的深厚专业经验。其研究成果具有开创性，获得了美国国立卫生研究院 (NIH) 的支持。
  • 莱恩·诺顿博士 (Dr. Lane Norton)：拥有营养科学博士学位。他以其科学为本的指导方法、在蛋白质代谢和减脂方面的专业知识而著称。此外，他是一位成功的自然健美运动员和未使用药物的力量举重运动员，也是全球知名的营养科学教育者。
• 辩论内容预告： 两位专家将深入探讨糖、果糖、高果糖玉米糖浆的复杂议题，讨论范围将涵盖从人类随机对照试验到具体的生物化学机制数据，旨在挑战公众对糖的既有认知。

辩论正式开始 - 主持人引言与背景铺垫

• 肥胖问题的严峻性： 主持人指出肥胖是美国当前的重大健康挑战，影响一亿人口（超40%），其成因在医学界仍存争议。
• 主流假说：能量平衡理论： 即“热量进出”，诺顿博士及许多专家持此观点。
• 新兴竞争假说：碳水化合物-胰岛素肥胖模型 (CIM)： 认为糖在肥胖中扮演了特殊的、独立于热量的致病角色。
  • CIM分支1：葡萄糖-胰岛素通路： 关注葡萄糖刺激胰岛素，进而增加脂肪储存。
  • CIM分支2（本期重点）：果糖假说： 特别关注碳水化合物中的果糖成分及其在肥胖中的致病作用。
• 辩论流程： 约翰逊博士首先阐述果糖假说的理论框架，随后诺顿博士进行反驳，之后双方就具体论点展开深入辩论。

理查德·约翰逊博士的陈述（果糖生存假说）

• 个人背景与研究渊源： 约翰逊博士是科罗拉多大学医学荣誉退休教授，数十年专注于肾病、代谢与糖的研究，著有《大自然希望我们变胖》。其研究受NIH等资助。他最初研究尿酸（与痛风、肥胖相关，糖可升高尿酸），由此深入到果糖研究。
• 历史回顾——肥胖与糖认知的变迁：
  • 20世纪初： 肥胖罕见。早期研究（如Haven Emerson）已将肥胖与糖摄入联系起来，观察到糖引入特定人群后肥胖率上升。胰岛素发现者Frederick Banting也持此观点。
  • 1920年代末： Elliot Joselyn提出“过度营养”假说，认为肥胖源于过量进食（食物易得、美味、运动减少），此观点成为主流。
  • 低碳水饮食兴起： 阿特金斯等人的低碳水/生酮饮食的减肥效果使焦点转向碳水化合物，催生了CIM模型（认为高升糖碳水化合物刺激胰岛素，导致肥胖）。
• 果糖的独特性与“果糖生存假说”：
  • 果糖与尿酸： 约翰逊博士发现，通过降低动物由糖摄入引起的尿酸升高，可以部分阻断糖的有害效应，这使他重点研究果糖。食糖（蔗糖）由葡萄糖和果糖构成；高果糖玉米糖浆是两者的混合物，这些“添加糖”占当前饮食的约15%。
  • 动物模型的启示（熊的冬眠）： 许多动物（如熊）在秋季为冬眠会有目的地增肥，储存脂肪以供能量和水分。此过程伴随行为改变（疯狂觅食、食欲失控）和代谢综合征（脂肪肝、高血脂、胰岛素抵抗）的出现，这是一种有目的的生理适应。
  • 果糖是触发器： 动物秋季大量食用成熟水果，此时水果中果糖含量高，维生素C等减少。动物实验表明，给予果糖（尤其液体形式）可重现这种体重失控和代谢紊乱，关键在于果糖诱导了对“瘦素”（leptin）的抵抗。瘦素是脂肪细胞分泌的饱腹感激素。
  • 果糖的生存信号意义： 果糖向动物传递“储存脂肪以备危机”的信号。
• 重大突破：内源性果糖的产生：
  • 身体不仅从食物中获取果糖，还能由其他碳水化合物（特别是高升糖指数的，如面包、米饭、土豆）转化生成果糖。血糖升高不仅刺激胰岛素，也促进葡萄糖转化为果糖。
  • 盐的加速作用： 盐能激活将葡萄糖转化为果糖的关键酶，因此咸味食物会加剧这一过程。
• 结论： 当讨论果糖驱动肥胖时，必须同时考虑饮食摄入的果糖和身体内源性产生的果糖。动物实验中，摄入果糖数周后，因瘦素抵抗，动物会摄入更多总热量。

莱恩·诺顿博士的观点（能量平衡是核心）

• 个人背景与观点转变： 诺顿博士拥有生物化学和营养科学背景。他强调要宏观看待问题，而非仅关注微观机制。他曾也认为果糖独特致肥，但后来观点改变。
• 能量平衡是统一性假说：
  • 他同意果糖（以高果糖玉米糖浆、蔗糖形式存在于超适口性食物中）与肥胖有关，但认为这并非独立于其所含能量之外，而是因为它们导致总能量摄入过多。
  • 对CIM的批判：
    • 人类RCT证据： 引用了20多项人类随机对照试验，在控制总热量和蛋白质摄入相同的前提下，改变碳水化合物和脂肪比例对体脂减少无显著差异。代谢病房的严格研究也支持此结论。
    • 脂肪氧化 vs. 体脂减少： 胰岛素虽抑制脂肪分解，但体脂减少是脂肪储存与燃烧的净平衡。低碳水高脂肪饮食虽燃烧多，但也储存多（膳食脂肪直接储存）；高碳水低脂肪饮食虽燃烧少，但也储存少。代谢示踪研究显示，不到2%的储存脂肪碳源自膳食碳水。
    • 药物证据： GLP-1激动剂（如Ozempic）通过大幅减少能量摄入来减肥，其初期甚至会增加餐后胰岛素反应，这与CIM预测相悖。
    • 历史研究证据： 引用1975年一项研究，受试者在1100卡的高胰岛素原性饮食（白米、白面包、葡萄汁）下仍能大量减重。
• 对果糖在人类研究中的看法：
  • 超适口性与总热量： 当果糖作为超适口性食物的一部分时，人们易过量摄入总热量而增重。但一项给受试者每天150克纯果糖的研究发现，能量摄入反而略降（纯果糖本身适口性不强），主要副作用是胃肠道不适。
  • 等热量替换： 在等热量替换其他糖类的研究中，果糖并未显示出对体重或尿酸水平的独特负面影响（例如，每天60克果糖长达一年未见尿酸升高）。他提及某教授的啮齿动物高果糖喂养研究，果糖占比高达63%，教授本人也认为是总热量过高所致，而非果糖本身。
• 结论： 能量平衡假说能更好地解释现有数据。虽然约翰逊博士提出的生化途径都存在，但最终人体结果是多重因素综合作用。

辩论核心交锋：果糖是否独立于过量热量导致肥胖？

• 约翰逊博士的回应与深化：
  • 区分果糖假说与CIM： 果糖假说有其独特性。
  • 果糖诱导食欲增加： 动物实验中，果糖摄入初期能量平衡，数周后因瘦素抵抗导致食欲失控，总热量摄入增加。即使停用果糖，瘦素抵抗仍持续数周。
  • 控制喂养试验的解读： 在热量钳制下，果糖虽不引起体重增加，但会恶化身体成分（肝脏脂肪、内脏脂肪增加，高血压，胰岛素抵抗）。果糖是唯一降低细胞内ATP的营养素，抑制线粒体，促使能量更多地储存为脂肪。
  • 内源性果糖的重要性： 大量葡萄糖摄入后，部分会转化为果糖，介导其负面效应。生酮饮食通过限制碳水来减少内源性和外源性果糖，从而获益。
  • 肥胖成因 vs. 治疗： 他强调讨论的是肥胖的“成因”（果糖驱动食欲），而非“治疗”（需限制总热量）。小鼠实验中，即使剥夺甜味味觉，果糖代谢本身仍驱动增重。
  • 动物实验果糖剂量： 承认小鼠实验中果糖剂量较高，但解释是因小鼠有高效的尿酸分解酶；若抑制此酶，较低剂量果糖即可致病。
• 诺顿博士的回应与对人类数据的侧重：
  • 机制 vs. 结果的再强调： 他同意生酮饮食下人们自然少吃。对于等热量替换果糖的人类研究（RCTs及荟萃分析），结论是果糖对心脏代谢指标、胰岛素敏感性、体重、非酒精性脂肪肝、血脂等无显著独立影响。
  • 奥卡姆剃刀原理解释： 对于动物实验结果，他倾向于更简单的解释：高果糖液体不饱腹，动物（和人）会继续正常进食，导致总热量超标。肥胖本身导致瘦素/胰岛素抵抗。
  • 反驳性人类研究证据： 引用每天150克纯果糖摄入8周，能量摄入反降的研究；餐前果糖比葡萄糖更能减低当餐摄入的研究；以及等热量高果糖饮食与低果糖饮食减肥效果相同的研究。
  • 水果的例子： 约翰逊博士曾有研究显示，每天摄入70克主要来自水果的果糖，反而减重更多。诺顿认为这是因为水果富含纤维，饱腹感强，是混杂因素。
  • 超适口性的威力： 引用Kevin Hall的超加工食品研究，证明食物本身的特性（不单是果糖）能自发导致每日能量摄入显著增加500卡。

具体机制与研究细节的深入探讨

• 尿酸问题：
  • 诺顿： 引用多项长期（最长一年，每日50-60克果糖）和短期（一次性近200克果糖）人类研究，显示果糖不升高尿酸，或与其他碳水升高程度相似。
  • 约翰逊： 解释动物实验中肝内尿酸可升高而血液中未必。批评人类研究测量尿酸的“时机”问题（应测即时升高而非次日空腹值）。
• 盐的作用：
  • 约翰逊： 盐激活葡萄糖向果糖转化，长期效应导致肥胖。炸薯条因含碳水、脂肪和盐而尤其有害。鲜味食物也可能激活此通路。
  • 诺顿： 引用一项为期2个月的低盐饮食RCT，显示仅影响体液，不影响体脂。约翰逊回应盐的效应可能需更长时间。
• ATP与线粒体：
  • 约翰逊： 果糖导致ATP降低，长期损害线粒体，影响能量代谢和体重维持。
• 瘦素：
  • 约翰逊： 果糖诱导瘦素抵抗是关键。
  • 诺顿： 果糖不直接刺激瘦素（葡萄糖和胰岛素才刺激），肥胖本身导致瘦素抵抗。
• 动物研究 vs. 人类研究的局限性： 双方都承认各自的局限。诺顿强调人类研究的临床相关性，指出动物研究结果向人类推广成功率不高。约翰逊则认为动物模型（如果糖代谢基因敲除小鼠）能揭示关键机制。
• 果糖抑制剂与阿洛酮糖：
  • 约翰逊： 讨论了研发中的三类果糖抑制剂（醛糖还原酶抑制剂、果糖代谢抑制剂）以及辉瑞曾研发但中止的药物。认为Glut5抑制剂因副作用可能不实用。对阿洛酮糖（天然、非代谢性类果糖物）寄予厚望，认为其有潜力替代果糖。
• 含糖饮料的共识： 双方一致认为含糖饮料是重大健康隐患。
  • 诺顿： 强调其超适口性、低饱腹感，易导致不自觉的过量热量摄入。
  • 约翰逊： 其果糖驱动机制也适用于解释含糖饮料的危害。主持人指出约半数人口每日饮用，含糖量惊人。

总结陈词

• 诺顿博士：
  • 承认测量细胞内ATP等指标在人类研究中的困难。
  • 重申能量过剩（由食物特性导致）是肥胖及后续尿酸升高等问题的主因。
  • 期待未来有更精细的人类研究（如测量细胞内ATP的等热量替换过量喂食试验）。
  • 强调尽管机制探讨有分歧，但在实际膳食建议上（控制总热量、避免含糖饮料和超加工食品、多运动、保证纤维和蛋白质）与约翰逊博士高度一致。
• 约翰逊博士：
  • 同意实际膳食建议的一致性，并指出超适口性食物本身就富含或能产生果糖。
  • 坚持认为果糖即使在非过量热量情况下也能独立驱动代谢综合征和胰岛素抵抗。
  • 认为低碳水/低果糖饮食在改善代谢综合征方面优于单纯减重。
  • 再次强调果糖对线粒体的慢性损害及其对体重维持的负面影响。

最后的简短交锋与主持人总结

• 关于果糖替换研究的细节： 诺顿引用Evans的荟萃分析（果糖与葡萄糖或蔗糖1:1替换对空腹血糖等无影响）。约翰逊质疑，若替换物是蔗糖（含果糖）或高剂量葡萄糖（可转化成果糖），则结论需谨慎。
• 主持人观点： 认为约翰逊博士的科学论证引人注目，但目前人类研究可能未能充分检验其假说。承认动物研究信息量大，但向人类转化非绝对。
• 蜂鸟的比喻（约翰逊）： 蜂鸟每日摄入大量糖水，出现类似糖尿病和脂肪肝的生理状态，但因其极高的代谢率能在夜间恢复。暗示人类（尤其久坐者）生理不同。
• 对含糖饮料的最终共识： 所有人都强烈同意戒除含糖饮料是改善健康的关键一步，诺顿将其比作“戒烟对心血管健康的益处”。

播客尾声 主持人感谢嘉宾，称赞讨论富有洞察力、文明且平衡。双方嘉宾亦友好互动。

Edit:2025.06.30

讨论列表 AKP讨论 查看原帖及回帖