好的，这是按照您的要求，使用最多两级标题对原文进行结构化的中文详细复述：

您可能听说过一种说法，即如果您身材精瘦且代谢健康，那么高水平的低密度脂蛋白胆固醇（LDL胆固醇）并不重要。在低碳水饮食圈子中，这不仅仅是一种说法，更像是一种通行证，鼓励人们尽情享用黄油、培根和肋眼牛排，毕竟，您正处于酮症状态。然而，核心问题在于，这种自信是基于坚实的科学证据，还是仅仅是包裹在完美腹肌下的美好愿望？一项名为KetoCa试验的新研究，正是为了深入探究这一问题。

KetoCa试验追踪了100名长期进行酮食的个体，这些人的LDL胆固醇和载脂蛋白B（APOB）水平均显著升高。研究人员运用冠状动脉CT血管造影技术，在12个月的时间里追踪他们动脉血管的变化。表面上看，研究结果似乎能让人松一口气，但一旦深入分析数据及其呈现方式，一个更为复杂且引人入胜的画面便会逐渐清晰。无论您是酮食的实践者，还是自身LDL胆固醇水平偏高，亦或关心有此类情况的亲友，甚至只是对营养学和心血管疾病抱有普遍兴趣，本期内容都将为您提供有价值的信息。我们将邀请艾伦·弗拉尼根博士（Dr. Alan Flanigan）提供专业的见解，他参与撰写了对该研究的详细评论。我们将共同剖析这项研究的真实发现，探讨其信息如何向公众传达，以及它对酮食社群的真正含义。我们承诺不夸大其词，不进行人身攻击，仅对首个追踪因酮食导致高胆固醇但身材精瘦、代谢健康的个体动脉斑块进展情况的研究，进行一次清晰、基于证据的审视。

我们正在深入剖析的这项研究，其标题为《斑块滋生斑块，APOB并非如此：KetoCa试验的纵向数据》，数月前发表于《美国心脏病学会杂志：进展》。简而言之，研究人员旨在回答一个非常具体的问题：那些长期遵循酮食、身材精瘦、代谢健康，但LDL胆固醇和APOB水平极高的个体，其动脉中斑块进展的风险是否真的有所增加？为解答此疑问，他们采用了冠状动脉CT血管造影这一高精度成像技术，该技术能清晰展示动脉壁内斑块的形成过程，并对这些个体进行了为期12个月的追踪。这项研究背后的假设颇为有趣：或许并非所有高胆固醇都构成问题。这些受试者体重正常，胰岛素敏感性良好，甘油三酯水平正常，炎症指标也较低。因此，研究者推测，他们的高APOB和高LDL胆固醇水平可能危险性较低。鉴于采用酮食的人数有回升趋势，人们对这一假设的真实性也愈发关注。事实上，必须承认的是，遵循酮食的人群普遍报告体重减轻、症状改善，但在体检时却常发现胆固醇水平飙升。医生通常会建议他们调整饮食，减少饱和脂肪摄入，并考虑服用他汀类药物——这是应对高LDL胆固醇的标准方案。然而，部分患者对此表示抗拒，他们自我感觉良好，身材精瘦，因而质疑自己真实的风险水平。问题在于，迄今为止，我们几乎所有的心血管风险数据均来源于普通人群研究，这些研究包含了肥胖、糖尿病、吸烟史等各类人群，而非这群具有孤立性高脂血症的健康酮食者。因此，KetoCTA研究正是试图填补文献中的这一空白。

在深入探讨研究结果之前，有必要了解一些关于此研究设计的关键背景信息。首先需要指出的是，尽管研究标题将其称为KetoCTA“试验”（trial），但它实际上并非一项试验。在临床研究领域，“试验”一词通常指代前瞻性干预研究，这类研究往往包含随机分配、对照组、变量操控（如分配特定的饮食或药物）以及旨在确定因果关系等要素。然而，本研究并未涉及任何这些方面。研究人员招募了100名已在进行酮食的受试者，他们是自我选择加入的，并符合研究的纳入标准（稍后将详述）。研究者通过血液检测测量了他们基线时的LDL胆固醇、APOB及斑块水平，进行了CT血管造影和冠状动脉钙化扫描，随后进行了为期12个月的随访，并对这些指标进行了重复测量。事实上，该研究的作者们在预注册时将其登记为一项观察性队列研究，而非试验。因此，在标题中使用“试验”一词，会给人一种误导感。这并非单纯的学术吹毛求疵，它确实会影响公众和媒体对研究结果的解读。

那么，这项研究的受试者究竟是哪些人呢？他们主要是100名自我选择的酮食者，其LDL胆固醇水平极高，但其他代谢指标均在正常范围内。这些个体遵循酮食至少已有24个月，其LDL胆固醇水平达到或超过190毫克/分升，而其他血脂和血糖指标（如高密度脂蛋白胆固醇HDL、甘油三酯、乏食血糖等）均表现健康，炎症水平正常，血压正常，无代谢疾病史，无遗传性高胆固醇。此外，这些受试者并未服用任何影响胆固醇水平的药物或补剂。因此，我们讨论的是人群中一个非常特殊的亚群体，有时被称为“精瘦型高反应者”（Lean Mass Hyper-responders, LMHRs）。

重要的是，研究人员主要关注的是非钙化斑块体积（Non-Calcified Plaque Volume, NCPV）的百分比变化，这个缩写在本期内容中会频繁出现。顾名思义，NCPV指的是动脉壁中未钙化斑块的总量，可以通过CT血管造影和现代软件（如本研究中使用的Clearly软件）进行精确测量。这种软斑块相较于钙化或硬斑块，更容易发生破裂并引发心脏病发作或中风。通过进行基线扫描以及12个月后的随访扫描，研究者得以观察到这种软斑块的增长情况。次要结局指标是斑块负荷百分比（Percent Atheroma Volume, PAV）。非钙化斑块体积测量的是斑块的绝对量（单位：立方毫米），而斑块负荷百分比则反映了动脉壁中含有斑块（包括钙化和非钙化）的比例。这一指标通过对血管大小进行标准化处理，从而更便于在不同个体间进行比较。研究人员还在其摘要和讨论部分重点报告了APOB、LDL胆固醇水平与斑块进展之间的关联。然而，这些分析并未在研究的预注册方案中事先指定，这意味着它们属于探索性分析。这些发现固然有趣，但我们不能据此得出确切的结论。

总结一下目前的情况：我们面对的是一组独特的、健康的长期酮食者，他们的胆固醇水平异常之高；这是一项为期12个月的观察性研究，采用了尖端的成像技术来追踪斑块的进展；同时，存在一个挑战主流心血管风险模型的假设。然而，已经出现了一些值得关注的问题，特别是关于该研究如何被描述为一项“试验”，以及其结果的呈现和讨论方式。接下来，让我们深入探讨研究结果及其呈现方式。

从摘要部分开始，任何细心的研究者都会立刻察觉到一些异样。摘要和研究标题都将焦点集中在APOB上。但问题在于，如前所述，APOB甚至不是一个预先注册的结局指标。单凭这一点，就是一个巨大的警示信号。然而，情况更为糟糕。此外，或许更为关键的是，除了提及APOB水平与非钙化斑块体积的变化无相关性之外，摘要中完全没有提及非钙化斑块体积。也就是说，作为主要结局指标的、以立方毫米为单位测量的非钙化斑块体积的变化，并未被提及。事实上，在论文正文中也未曾提及。请仔细思考这一点：该研究的主要结局指标，即非钙化斑块体积以立方毫米计的变化量，无论是平均值还是中位数，均未在论文的任何部分（摘要、结果等）出现。尽管作者承认了这一疏漏，并声称这是“真诚的疏忽，并非有意或选择性报告”，但原始手稿至今仍未得到更正。在公众表达了强烈不满之后，作者们才在社交媒体上以及最近给编辑的回信中提供了主要结局数据。

那么，当数据最终公之于众时，它究竟揭示了什么？结果显示，非钙化斑块体积变化的中位数是18.9立方毫米，平均变化则是31.5立方毫米。为了让大家对此有一个直观的认识，另一项采用相同Clearly成像软件的研究报告称，未服用降脂药物的健康个体，其非钙化斑块体积的年均中位数进展仅为4.9立方毫米。这意味着，KetoCTA研究中的受试者——他们身材精瘦，据称代谢健康，并且已经适应了酮食——在相同的时间段内，使用相同的人工智能软件测量斑块进展，其斑块进展速度几乎是正常健康个体的四倍。但这还不是全部。我们还有来自无阻塞性冠状动脉粥样硬化且无糖尿病的受试者的数据：在仅接受最佳药物治疗的情况下，这些受试者在12个月内非钙化斑块体积出现了减少，平均变化为负21.3立方毫米；而在接受最佳药物治疗并结合DASH饮食的情况下，平均变化为负51.3立方毫米。请花点时间思考一下这个对比。严肃地说，那些遵循酮食、身材精瘦且健康的个体，其斑块（中位数）增长了31.5立方毫米，而那些接受传统疗法的个体，他们的斑块实际上在缩小。更具说服力的是，酮食研究人员自己最初预测斑块进展仅为7立方毫米，理由是他们的研究队列受试者年龄要轻得多，几乎没有风险因素。因此，当实际测得的数字是这个预估值的四倍多时，这无疑引发了一些严峻的问题。

此时，一些人可能会提出异议，认为我们不应该直接比较受试者之间的非钙化斑块体积，而应该采用次要结局指标——斑块负荷百分比（PAV）。好吧，当我们这样做时，情况依然类似。在这项研究中，受试者基线时的斑块负荷百分比是1.6%，而在12个月内，斑块负荷百分比变化的中位数是0.8%。关于这一点，艾伦·弗拉尼根博士评论道，他们根据受试者的心血管风险评分将其分为低风险、中等风险和高风险三组。这一划分基于10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险评分：低风险组评分低于7.5%，中等风险组为7.5%至20%（原文此处有误，应为7.5%至<20%），高风险组超过20%。作为参照，在PARADIGM研究中，这些不同风险类别群体的斑块负荷百分比年化变化率分别为：高风险组0.99%，低风险组0.45%，中等风险组0.58%。因此，这个被研究者自称为代谢健康的个体群体，其斑块进展速度实际上比PARADIGM研究中的低心血管风险组和中等风险组都要快，其真实的变化率更接近于高风险组的水平。进一步审视PARADIGM研究队列中斑块负荷百分比年化变化与未来主要不良心血管事件风险之间的关系，可以发现0.93%的PAV变化率与未来心血管事件风险增加23%相关。因此，KetoCTA研究中的这群人更接近这一风险水平，而非低风险。将这些人描述为代谢健康，我认为需要应用更严格的标准。你可能熟悉“代谢健康的肥胖”这一概念，它在文献中曾引发争议。其定义上的问题部分在于它基于代谢综合征的标准，而关于这种表型真实存在的说法，其问题在于，由于代谢综合征有五个标准，代谢健康的定义允许存在两个升高的风险因素。然而，任何存在两个升高风险因素（如高血压和高C反应蛋白，或任何其他两个）的人都不能算作健康。我认为，我们现在需要将人们在该领域开始采用的更严格定义——即零个升高的风险因素——应用于这种表型的概念。如果我们真的要将这些人认定为健康，那么我们就不应该观察到他们在一年内出现如此程度的斑块进展。

现在，研究作者们声称，斑块负荷百分比增加1%或以下不被视为快速斑块进展。他们具体陈述道（原文引用）：“大多数参与者的斑块负荷百分比变化低于公认的快速斑块进展定义，即每年大于1%。”我查阅了他们引用的参考文献，坦率地说，该文献本身并不支持他们的这一立场。文献中写道（原文引用）：“对于通过对整个冠状动脉树进行容积计算机断层扫描斑块量化评估的显著斑块进展，尚无既定阈值。未来需要进行研究，以通过连续冠状动脉CT血管造影评估，建立具有临床意义的总冠状动脉斑块进展阈值。”因此，我对这里的作者们——尼克·诺维茨（Nick Norwitz）、戴夫·费尔德曼（Dave Feldman）、阿德里安·索托（Adrien Sodto）、马修·布多夫（Matthew Budoff）等人——提出的问题是：这个“公认”是被谁公认的？首先，根据你们引用的文献，我并未看到明确的共识认为斑块负荷百分比变化大于1%即为快速进展，而低于此则不是。其次，即便存在这样的共识，也并不意味着每年0.8%的斑块负荷百分比变化就代表低风险或斑块稳定。正如我没有全力冲刺并不代表我静止不动一样，我可能正在快速慢跑。这里的关键在于，任何阈值都可能是主观设定的，并非简单地低于1%就无风险，高于1%就代表快速进展。无论我们审视这项为期12个月研究的非钙化斑块体积数据还是斑块负荷百分比数据，并将其与其他队列进行比较，都需要进行显著的审慎评估。尽管研究中确实存在一些异常值——作者们也已指出——但这不应使我们忽视一个事实：从整体上看，这个群体的状况似乎并不理想。此外，0.8%的斑块负荷百分比增加仅仅是平均值，有43%的受试者其斑块负荷百分比远高于此。

正如艾伦·弗拉尼根博士在此处描述的那样，对于这个热衷于强调异质性的研究团队而言，这0.8%的斑块负荷百分比变化是针对整个研究队列的。然而，他们也考察了KetoCTA研究中10年风险评分超过5%的个体的PAV进展水平。这部分人群可类比于PARADIGM研究中的中等风险组，后者的PAV年化增长率为0.58%。相比之下，KetoCTA研究中10年风险评分超过5%的参与者，其PAV在一年内的增长达到了1.4%。而那些在基线时即有冠状动脉钙化（CAC）证据的KetoCTA研究参与者，其PAV增长更是高达2.4%。因此，如果他们意图指出这种表型存在风险异质性，这本身或许并非完全错误，但这仅仅是描述性的观察，而非具有推断性的结论。重要的是，这种异质性是在至少中等风险（如果不是高风险）的PAV斑块一年内进展的背景下观察到的。所以，它并非在低风险背景下的异质性，除了据称有一个体出现某种程度的斑块减少外，平均而言，无论他们如何进行数据切割和分层，PAV的进展都呈现增加趋势。从风险角度来看，这足以引起关注。然而，他们对研究结果的阐述方式，与其掌握的数据相比，完全不符合科学诚信的原则。

接下来，我们必须深入讨论这项研究中关于APOB的组成部分。您可能会根据研究的标题，以及可能的媒体报道或社交媒体传播而产生疑问：这项研究是否推翻了LDL或APOB在动脉粥样硬化发展过程中的作用？我们是否真的像某些人所声称的那样，不再需要关注APOB，而只需对人们进行影像学扫描，并依据影像结果来指导治疗？例如，布雷特·谢尔博士（Dr. Brett Sher）曾这样说过，我引用：“因此，我们或许应该从关注LDL和APOB转向血管成像，如冠状动脉钙化评分或CT血管造影，以便更准确地预测风险，并指导如何或是否处理个体的心脏风险因素。”另一位著名的低碳水倡导医生肯·贝里博士（Dr. Ken Barry）则更进一步，利用这项研究来支持他关于人类应食用高饱和脂肪饮食的观点，我引用：“显而易见的推论是，如果极高的APOB水平在这个特定人群中并非心脏病发作风险的良好预测指标，那么它在任何其他人群中会是良好的预测指标吗？或者，正如我所怀疑的，它仅仅是最新流行的实验室检测项目，被用来恐吓人们远离富含饱和脂肪的适当人类饮食？”让我们来逐一分析这些观点。

首先，也是最关键的一点，APOB及其与斑块进展的关联并非预先设定的结局指标。正如作者们自己所陈述的，这是一项事后进行的探索性分析。然而，正如理查德·瑟温博士（Dr. Richard Cerwin）等人在他们致编辑的信中所指出的，我引用：“然而，奇怪的是，这项探索性分析却被用作他们手稿标题的基础。”在我看来，这尖锐地反映了学术严谨性的缺乏。这项研究的统计功效是否足以检测出APOB水平与斑块进展速率之间的关联？我们不得而知。如果其功效不足，那么我们就不应期望它能显示APOB水平与斑块进展之间存在相关性。

此外，APOB暴露的变异性是否足以检测出剂量-反应关系？请记住，这项研究中并没有设立APOB水平低的对照组进行比较。研究仅仅观察了100名基线APOB水平较高的个体。因此，他们实际上是在将高APOB水平的人与另一些高APOB水平的人进行比较。正如布拉德·斯坦菲尔德博士（Dr. Brad Stanfield）精辟指出的那样，我引用：“这好比只研究重度吸烟者。如果每个人每天都吸两到四包烟，你可能会发现每天的吸烟量与肺病的严重程度并不相关。但这是因为整个研究群体都处于暴露的极端。你并没有纳入任何非吸烟者作为参照。”这个类比一针见血。你无法通过只观察重度吸烟者来检验吸烟是否会导致疾病；你需要将其与轻度吸烟者或非吸烟者进行对比。

为了进一步阐明这一点，以下是艾伦·弗拉尼根博士（Dr. Alan Flanigan）关于这项研究以及为何APOB水平与斑块进展速率之间没有观察到关联的看法：这是因为研究是在所有LDL胆固醇水平均较高的特定个体亚组内进行的个体间比较，其缺乏相关性是一种统计学上的假象，原因是他们没有足够的……我们是在一个风险因素本已很高且变异范围非常狭窄的亚组内进行的个体间比较，而且观察时间跨度太短，不足以检验累积暴露假说。这几乎没有为我们提供关于暴露变异的组间比较的任何信息。因此，要真正检验这一点，你需要一个相应的对照组，其个体平均LDL水平，比如说，为了方便听众理解，假设为100毫克/分升。对这个对照组，你也需要在基线和随访时进行CT血管造影的重复测量，显然，他们的斑块进展指标也会发生变化。这样，你才能更有能力、更恰当地检验这种组间比较，即不同暴露量对这些结局指标的影响。所以，他们所观察到的结果，是由于暴露量缺乏变异（而这种暴露量普遍很高）所导致的统计学假象。最终，我们必须回归一些基本原则，因为我们确实拥有的一个结局——当然是两个斑块结局——都表明了斑块的进展。正如我早些时候所说，斑块并非凭空产生。是的，基线水平会影响风险因素的后续发展轨迹，基线斑块通常能很好地预测未来的斑块进展。但是，必定有某种因素在驱动斑块的进展。在这些其他方面代谢健康的个体中，综合我们一开始概述的大量证据，会提示我们，医学上有一句谚语：“听到蹄声，先想到马而不是斑马。”他们却在要求我们去寻找斑马。答案是，这些“蹄声”在很大程度上就是LDL胆固醇和APOB。这是我们能得出的最具可能性的答案，而他们研究中缺乏统计学相关性并不能推翻这种可能性，因为他们的数据不足以更稳健地检验这一假设。

考虑到这一点，一个重要的问题随之产生：如果这些受试者改变了他们的饮食习惯，或者服用了他汀类药物，或者两者结合使用，从而降低了他们的APOB和胆固醇水平，他们是否能够避免所经历的斑块进展——平均而言，这种进展是作者们自己最初估计的五倍以上？这样做是否会降低心血管疾病事件的风险？嗯，从这项研究中我们无法得出答案，因为它并没有对此进行检验。但是，正如弗拉尼根博士用他的“蹄声”类比所暗示的那样，来自大规模观察性研究、遗传学研究以及随机对照试验的现有证据强烈表明，答案是肯定的。好消息是，作者们在最近给编辑的回信中对此问题进行了一定程度的澄清，他们表示，我引用：“我们完全同意我们的探索性结果，特别是那些暗示斑块进展与APOB之间不存在关联的结果，应该谨慎解读。我们的结果与APOB在动脉粥样硬化中的因果作用是相符的，这一点我们已在先前的出版物中公开承认并予以支持。同样，我们想澄清的是，我们的标题并非意在就因果关系做出陈述。”这是一个非常重要的澄清，但不幸的是，它深藏在一封给编辑的回信中，大多数读者永远不会看到。相反，公众看到的是一个暗示APOB并不驱动斑块形成的标题，这一信息与数十年来公认的证据相矛盾。事实上，该研究的一些作者甚至公开淡化APOB的作用，暗示基线冠状动脉钙化评分是一个更有意义的标志物。这里的潜在含义是，如果你还没有出现钙化积聚，那么高APOB可能对你而言并不重要。但以下是这种说法忽略的关键点，以及为什么我认为这是不明智的建议。这仅仅是一项为期12个月的研究。这些受试者遵循酮食并且APOB水平高已经平均大约5年了。完全有可能他们正快速走向钙化，而我们只是观察的时间还不够长。

基本上，这些因饮食引起的血脂异常但代谢健康的个体，总体上正以一种速度沉积斑块，这表明他们至少应该通过定期影像学检查进行监测。如果不是这样，那么基于这些数据，他们应该假设自己比健康人群更快地沉积斑块，并因此改变饮食和/或开始适当的药物治疗，以将APOB控制在目标水平。

如果你此刻在想，“天啊，这科学听起来不太靠谱”，那么等你看到它是如何被传播的，你会更加惊讶。当这篇论文在没有恰当详细说明主要结局指标的情况下发表，同时又似乎在淡化数十年来确立APOB与动脉粥样硬化之间因果关系的大量数据这一消息传出后，委婉地说，科学家和整个学术界都感到了相当程度的愤怒和沮丧。来自“营养学简易化”（Nutrition Made Simple）的吉尔·卡瓦略博士（Dr. Jill Carvalo）邀请了这项研究的资深作者马修·布多夫博士（Dr. Matthew Budoff）参与他的节目，并就其中一些争议问题向他提问。以下是布多夫博士的回应：“每个人都同意应该有某种形式的表格之类的东西。这不是世界末日。它确实在论文里。你知道，你用的是……那不是最终的论文。最终的论文今天正在提交，里面会包含非钙化斑块体积。哦，所以，我认为有些批评为时过早，我指责那些人，不管是谁，他们上传了一份初步的论文，而不是最终的论文。爱思唯尔（Elsevier）出版集团并没有上传最终的论文。最终的论文确实包含了非钙化斑块体积，并且我想今天或明天就会发布，在方法、结果和结论部分都会有。”令人沮丧的是，正如前面提到的，距离这项研究发表之日已经过去一个多月了，原始论文既没有被撤回也没有进行更新。值得注意的是，在这次访谈中，布多夫博士不确定非钙化斑块体积增加的中位数是多少，并且似乎对他的合著者在X（前身为Twitter）上发布了这个数据感到措手不及。

这项研究的第一作者在推特上公布了一个数字。他声称这是该研究组在一年内软斑块增加的中位数，并给出了18.8立方毫米这个数值。因此，这个数字已经流传了一周。我看到数十位科学家在研究它，与其他研究进行比较，绘制各种图表。但当我向布多夫博士询问这个数字时，他基本上予以否认。“我甚至不知道那些数字从何而来，因为我正在查阅论文和原始数据，我没有看到42%或者18.8立方毫米。” “是的，这些数字不在当前可获取的版本中。” “这正是我问的。” “好的。我的意思是，但我没有在……里面看到它。” “是的。但是你却在引用它们。所以它们一定在某个地方可以找到，或者有人在编造它们。” “你的作者在推特上说是18.8。” “当人们不断追问主要结局变化是什么时，他说是一年内软斑块增加了18.8立方毫米。” “我知道是谁说的吗？” “第一作者。我忘了他的名字了。” “好吧。嗯，他是不允许这样做的，我也不上社交媒体去辩论或回答那些疑问，但是我的统计员负责数学计算，我的统计员没有发布任何公开的数字。所以，我不知道他从哪里得到那个数字。嗯，但我不相信是那个数字，但我不知道。我我我还没有最终的草稿。我们确实正在处理它。嗯，我们正在等待校样。我们甚至还没有从爱思唯尔那里拿到校样。就像，我们现在讨论这个为时过早。校样还没有被批准。我还没有批准任何版本的论文。所以这个预印稿或者这个草稿是不完整的，因为我还没有审阅它并且批准任何东西。我是资深作者，我会校对最终稿并纠正任何错误。我们当然会考虑向期刊或其他作者提出的问题。但是第一作者不应该也不能发布不在论文中的数字。而且我我不知道他是否有正确的数字，因为我不认为它来自我的统计员。”

得益于研究小组对编辑来信的回应，我们现在可以确认，非钙化斑块体积增加的中位数确实是18.9立方毫米，平均数则是31.5立方毫米。这些是我们之前讨论过的数字。再次强调，原始论文尚未更新以包含这些数据。因此，我仍然不确定为什么布多夫博士称该论文为“草稿”。如果它确实是草稿，并且非钙化斑块体积的中位数和平均数的缺失是一个错误，那么它本应在最终版本中得到纠正。

卡瓦略博士在与布多夫博士的这次谈话中提出的另一点，我认为非常重要且值得强调，并且至今未得到作者们的回应，那就是论文中的一句话（我引用）：“大多数参与者表现出稳定的非钙化斑块体积（图1A和1B），其中一名参与者表现出非钙化斑块体积的减少。”这句话。现在，如果我们仔细观察图2A，这句话在我看来似乎有失诚实。虽然100名受试者中确实有1人非钙化斑块体积略有减少，少数几人基本没有变化，但其他所有人的非钙化斑块体积都有所增加，平均增加量为31.5立方毫米。图2B显示，超过90%的点都指示斑块在增长，只有一个点显示减少，大约有三到四个点位于无变化的线上。这是所有人都能看到的图表。我不知道……是的，我看到图2了。2B。是的。2B。是的。是的。所以我的意思是，是的，每个人都能看到的、每个人都在批评的那个版本，基本上那句话和这个图完全不符。这看起来真的很奇怪。也许又是在写作方面或者其他方面出了错。但是，是的，我的意思是，这看起来绝大多数情况下都有不同程度的增长。也许有一个消退的，还有几个是稳定的，但是90%多的参与者似乎都有斑块增长，这在文本中没有任何地方得到解释。然后社交媒体上的很多信息也没有丝毫强调这一点。反而有点相反。它没有谈论这个。这是我看到反复提出的担忧之一。但是，是的，如果你们正在修改，澄清这一点会很好。“所以，所以，但是，是的，让我理解一下批评是什么，或者是什么……”“是的，批评就像当我读到它时，文本说大多数参与者表现出稳定的软斑块，但是图表显示超过90%似乎是增长。”“但是，但是谈论‘表现出’软斑块与增长无关。‘表现出’软斑块指的是基线扫描的情况。”“‘表现出稳定的’‘表现出稳定的软斑块’‘表现出’指的是第一次扫描，‘表现出’指的是第一次扫描，我不确定还能怎么解读。”“我不认为，我不知道该怎么不同地解读它。”“句子的其余部分非常清楚。”“我正在读它，我正在读它，好的，‘表现出’的其余部分，‘表现出’是第一次扫描，对吧？这就是‘表现’的意思。”“我想是的，我认为它指的是变化，因为它指向图1A和1B，然后如果你继续读这个句子，它说‘其中一名参与者表现出软斑块的减少’。对。所以，它指的是变化。它强调了那个在线条以下的人，但称其他人为稳定。这对任何人来说都看起来非常奇怪。”“是的，我认为那是，我认为他们是想谈论基线的表现。我我我写信给小组要求澄清那句话，因为我我也不完全理解它，但我不认为意图是说他们没有进展。但我得回来再说。”“好消息是这个正在重写。”

再次强调，这一点尚未在已发表的论文中得到纠正或反映。为了让这一点非常清楚，为什么这很重要：这些受试者的斑块进展没有任何稳定可言。他们最初的斑块负荷百分比为1.6%，而在仅仅一年之内，这一数字就增加了0.8%。从绝对值来看，这意味着他们的斑块在一年内增加了50%。如果我们采用这一年的数据，并假设斑块负荷百分比每年增加50%——我承认这是一个基于仅一年数据的假设——你会注意到，在屏幕上显示的图表或播客听众在节目笔记中看到的图表中，这个50%的增幅随着时间的推移，在绝对斑块量方面会变得越来越大。换句话说，它是复利式增长的。我真正想让大家注意的，与其说是对未来的预测，不如说是仅仅在过去的一年里，这些受试者沉积的斑块量就相当于他们过去大约50年生命中所累积斑块的一半。这不是基于假设，也不是可以辩论的。如果这就是作者们所认为的“稳定”，我真不敢想象“快速进展”意味着什么。并且请记住，我们不要忽视这样一个事实：这是一个由身材精瘦、代谢健康、无症状的个体组成的队列，这些人被许多人认为是低风险人群。现在，想象一下，如果是一个遵循酮食、APOB水平高，并且同时患有高血压、胰岛素抵抗或2型糖尿病的人，情况会是怎样——而这正是酮食社群中许多人的真实写照。

因此，我们最终得到的是一篇原始论文，其标题不恰当地聚焦于一个探索性结局，不恰当地将研究标记为一项“试验”，未能清晰报告主要结局，并使用诸如“大多数参与者表现出稳定的非钙化斑块体积”之类的模糊语言来描述结果。我对此的担忧是，人们对整个科学的信任正在迅速受到侵蚀。而且，请不要误解我的意思，错误是可以接受的，它们是完全被允许且正常的，我们都是凡人。但是，当发生这样的错误时，为了维护科学的完整性，必须有明确的问责制，必须有明确的责任承担，并且必须进行纠正。当有人公开表示会做出改变，然后这些改变却没有发生时，我们都只能猜测应该真正相信什么。在缺乏问责和纠正的情况下，传播最快的是什么？是那些证实偏见的错误信息。

这些疏忽、错误或沟通不畅——无论我们想如何称呼它们——都具有现实世界中广泛的影响。它导致了像福克斯新闻这样的主流媒体头条，我引用：“新研究表明，低碳水酮食可能不会增加心脏病风险。”这种标题给人的印象是，食用富含动物性食物（如黄油、培根和其他肉类）中的饱和脂肪的低碳水饮食对心脏有益。但如果你仔细审视实际数据及其与其他人群的比较，一个更为准确的标题应该是：“新研究表明，酮食即使在健康人群中也会加速心脏病。”这才是事情的真相。

我要指出的是，在我编辑本期节目时，我听到一些传言，称一些作者现在开始质疑Clearly软件，即本研究中用于测量斑块进展的人工智能软件。看来他们已经或者可能已经意识到，这项研究中的大多数受试者并没有稳定的斑块，事实上，他们经历了快速的斑块进展，使他们处于心血管疾病的中度或高度风险之中，但现在他们试图通过质疑用于分析扫描的软件来解释这种进展。我真的怀疑他们是否会最终认识到，尽管猛吃培根、高脂肪的牛排和黄油块可能很美味，但对他们的动脉可能并不那么好。

最后，让我们听听吉尔·卡瓦略博士和艾伦·弗拉尼根博士的看法，然后我再总结一些要点。在论文的最后几节中，作者写道：“我们的数据应该让这些患者及其医生感到安心。”或许这在论文的修订版中会有所改变，但我所看到的数据并不能让我安心，如果我处在这些人的位置，我也不会感到安心。90%到95%的人显示出斑块进展。如果我们看人群的平均水平，这与患病的西方人群大致相当。与那些不太健康的西方人相比，这个数字似乎要高出好几倍。这些似乎都不是很令人安心。我知道存在异质性，并非每个人的风险水平都相同，但总的来说，这看起来并不令人安心。

使用“试验”这个词意味着干预具有某些特征，包括随机化或控制条件，而这项研究中这些都不存在。所以，这只是一个松散的观察性研究，仅仅是在一年内进行了基线和随访扫描。而且我认为我们真的必须回到这样一个事实上：如果我们真的只看数据，暂时忘掉噪音，我们真的只能得出一个结论。在某种程度上，对于一个喜欢操纵说辞的群体来说，这是一种处理方式。这个群体假设，那些因饮食导致LDL胆固醇水平极高的人是一种独特的表型，也许存在独特的潜在脂质代谢来解释他们极高的LDL胆固醇水平，并且由于他们其他健康的标志物，他们可能表现出不同的心血管风险特征。然而，忘了他们的横断面研究吧，他们最终带着这项新研究出现，并反驳了他们自己的假设。在他们自己的数据中，我们非常清楚地看到了斑块进展的证据。这种斑块进展超过了我们从其他健康个体中预期的水平，当然也超过了我们从低心血管风险个体中预期的水平，甚至更接近于我们在中等风险个体中看到的水平。因此，在所有这些之中，尽管他们在论文中的分析存在缺陷——就这项研究的设计而言，以及LDL和APOB缺乏关联性的统计学假象而言——我们看到这个群体斑块进展的最合理解释，我会说是他们LDL胆固醇和APOB的升高。无论如何，如果我们只考虑他们已经证明的结果，他们清楚地证明了这些人并非“健康”（引号），他们也不是低风险表型。他们可能最好被描述为一种较高风险的表型。

撇开科学传播问题不谈，我确实想明确表示，我真心感谢这项研究的进行以及数据的公开，因为它证实了许多专家长期以来的怀疑：遵循酮食且APOB或LDL胆固醇严重升高的人，即使他们身材精瘦、身体健康，即使他们代谢健康，似乎也在以加速的速度沉积动脉斑块。当然，如前所述，存在个体差异，那些异常值绝对值得进一步探索，但在大多数研究中都存在变异或文献中所描述的异质性。这种变异不应分散我们对我们所看到的总体情况的注意力。总的来说，这项研究的启示目前是明确的：在不解释这种饮食方式似乎会增加动脉粥样硬化以及由此引发的心脏病发作或中风风险的情况下，向他人推荐这种饮食方式是不负责任的，无论你的甘油三酯、血糖或腹肌看起来多么好。

如果你是一个正在享受酮食或低碳水饮食，胆固醇较高，并且现在想知道接下来该怎么做的人。首先，不要让这成为意识形态、群体思维或融入某个社群的问题。这关乎你的动脉以及你在遵循这种饮食时动脉正在发生什么。放弃那种认为APOB不适用于你的想法，仅仅因为你感觉良好，看起来健康，或者有良好的代谢健康指标。正如作者们自己所说，他们关于APOB的评论，我引用，“应谨慎解读”。因为坦率地说，那是一项探索性分析。而且正如我们所经历的，这个群体的斑块进展比我们通常在真正健康的个体中看到的要快得多。如果你想保护你的动脉和心脏——我希望你这样做——科学是明确的：是时候通过饮食、药物或两者结合来优化你的APOB，同时管理其他风险因素，如血压、乏食血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、甘油三酯等。什么是理想的APOB水平呢？嗯，这取决于你的心血管疾病风险。托马斯·戴斯普林博士（Dr. Thomas Dayspring）建议，对于低风险人群，APOB水平应为80毫克/分升或更低，对于中度或高度心血管疾病风险的人群，则应更低。我会在节目笔记中链接一个简短的视频，他在视频中更详细地解释了这一点。如果你准备好做出基于证据的改变来保护你的长期健康，那无疑是一个很好的起点。

说到这里，我想这期节目可以告一段落了。如果这个视频帮助澄清了科学问题，请考虑点赞、分享和订阅，以帮助其他人拨开迷雾。我真的认为我们需要更多基于现实的健康对话，而你的支持无疑使这成为可能。如果你坚持看到了最后，我至少能做的就是给你讲个冷笑话。准备好了吗？来了。为什么咖啡要去警察局报案？因为它被“打劫”（mugged，双关语，mug也有马克杯的意思）了。哈。如果这还不值得你点击订阅并留下一两条评论，那我真是无话可说了。下周见，各位。

时长: 00:44:23

Edit:2025.06.26

核心内容：

1. 背景与研究问题：
   • 在低碳水化合物圈子里流传一种说法：如果你身材精瘦且代谢健康，高LDL（低密度脂蛋白）胆固醇无关紧要。
   • KetoCTA研究旨在探讨：长期生酮饮食、LDL和ApoB（载脂蛋白B）显著升高但其他代谢指标正常的个体，其动脉斑块进展风险是否真的较低。
   • 研究追踪了100名这样的个体12个月，使用冠状动脉CT血管成像（CCTA）来观察动脉斑块的变化。
2. 研究设计与方法论的批评：
   • “试验”用词不当： 尽管标题称之为“试验”（trial），但这实际上是一项观察性队列研究，而非随机对照试验，缺乏干预和对照组。作者预注册时也称其为观察性研究。
   • 受试者自我选择： 100名受试者是已经长期（至少24个月）采用生酮饮食的人，LDL≥190mg/dL，但其他代谢指标（如HDL、甘油三酯、空腹血糖、炎症水平、血压）正常，无代谢疾病史和遗传性高胆固醇。
   • 主要结局指标： 非钙化斑块体积（NCPV）的百分比变化。NCPV是动脉壁中未钙化斑块的总量，这种软斑块比钙化斑块更易破裂导致心梗或中风。
   • 次要结局指标： 动脉粥样化体积百分比（PAV），即动脉壁中包含斑块（钙化和非钙化）的百分比。
   • ApoB分析问题： 研究摘要和讨论重点关注了ApoB与斑块进展的关系，但这并非预先设定的分析，属于探索性分析，不能得出确切结论。
3. 结果呈现与实际数据的批评：
   • 主要结局缺失： 最严重的问题是，研究论文中完全没有提及主要结局指标——NCPV的绝对变化值（以立方毫米计），无论是在摘要、结果还是正文中都没有。作者称之为“无意的疏忽”，但至今未在原稿中更正。
   • 实际NCPV数据惊人： 在公众质疑后，作者在社交媒体和给编辑的回信中提供了数据：NCPV中位数变化为+18.9 mm³，平均数变化为+31.5 mm³。
   • 与健康人群对比： 使用相同成像软件的另一项研究显示，未服用降脂药的健康个体年NCPV中位数进展仅为4.9 mm³。KetoCTA研究中的“代谢健康”生酮饮食者斑块进展速度几乎是前者的四倍。
   • 与药物/饮食干预对比： 其他研究显示，接受优化药物治疗的患者NCPV甚至出现减少（平均-21.3 mm³），药物加DASH饮食更是减少了51.3 mm³。
   • 超出自身预测： KetoCTA研究者自己曾预测NCPV进展仅为7 mm³，实际结果远超预期。
   • PAV结果同样不乐观： KetoCTA研究中，PAV中位数变化为+0.8%。与PARADIGM研究对比，这一进展率（0.8%）接近于高风险组（0.99%），远高于低风险组（0.45%）和中风险组（0.58%）。PARADIGM研究显示，PAV年变化0.93%与未来心血管事件风险增加23%相关。
   • “稳定”的误导性描述： 作者声称“大多数参与者NCPV稳定”，但数据显示超过90%的参与者斑块实际上在增长。他们还将PAV年增长低于1%定义为“非快速进展”，但其引用的文献并不支持这一明确阈值。事实上，KetoCTA受试者在一年内新形成的斑块量，是他们过去约50年累积斑块总量的一半（斑块增加了50%）。
4. 关于ApoB的讨论：
   • 探索性分析： 研究中ApoB与斑块进展无关联的发现是基于探索性分析，不应作为主要结论。
   • 统计学局限： 研究未设低ApoB对照组，比较的是高ApoB个体与高ApoB个体之间的差异，且样本量和观察期可能不足以检测出关联性（统计学假象）。
   • 作者后续澄清： 作者在给编辑的回信中承认，其关于ApoB的探索性结果应谨慎解读，他们的研究结果与ApoB在动脉粥样硬化中的致病作用是相容的。
5. 研究沟通与学术诚信问题：
   • 资深作者Matthew Budoff博士在访谈中对研究的关键数据（如NCPV中位数）不甚了解，甚至否认第一作者在社交媒体上发布的数据，并称论文是“草稿”会修改，但至今未修改。
   • 论文中“大多数参与者斑块稳定”的表述与图表数据严重不符。
   • 这些问题导致了误导性的媒体报道，如福克斯新闻称“低碳生酮饮食可能不增加心脏病风险”。
6. 结论与启示：
   • 数据并不令人放心： 尽管作者试图给出积极解读，但实际数据显示，这些精瘦、代谢健康的生酮饮食者，其动脉斑块进展速度远超健康人群，接近甚至高于心血管疾病中高风险人群。
   • 对生酮饮食者的警示： 即使感觉良好、代谢指标正常，长期生酮饮食导致的高LDL/ApoB似乎仍会加速动脉粥样硬化。
   • ApoB的重要性： 不应因为这项研究的探索性发现而忽视ApoB在心血管疾病中的核心作用。优化ApoB水平（通过饮食、药物或两者结合）对于保护心血管健康至关重要。
   • 科学诚信： 研究的呈现方式和后续沟通存在严重问题，损害了科学的严谨性和公众信任。

总而言之，评论者认为KetoCTA研究尽管提供了宝贵数据，但其呈现方式存在严重缺陷，且实际数据表明，即使在所谓“代谢健康”的个体中，生酮饮食导致的高LDL和ApoB也与显著的动脉斑块快速进展相关，这与研究者试图传达的“令人放心”的结论截然相反。

Edit:2025.06.26

在低碳水饮食圈中，流传着一个观点：对于身材精瘦且代谢健康的人来说，即便低密度脂蛋白胆固醇（LDL ）水平很高，也无关紧要。这甚至被视为一种“许可”，鼓励大量食用黄油、培根和肋眼牛排，因为处于生酮状态。评论者质疑这种自信是基于科学证据还是仅仅是“包裹在六块腹肌下的痴心妄想”。

评论者接着介绍了KetoCTA这项新研究，其目的正是为了探讨这个问题。研究追踪了100名长期遵循生酮饮食、LDL和载脂蛋白B（ApoB）水平均显著升高的个体，通过冠状动脉CT血管成像（coronary CT angiography, CCTA）在12个月内监测他们动脉的变化。评论者说，表面结果可能令人安心，但深入分析数据及呈现方式后，会发现一个更复杂且非常有趣的图景。

评论者邀请了该研究详细评论的共同作者Alan Flanigan博士，旨在揭示研究的真实发现、其向公众传播的方式，以及对生酮社区的真正意义，强调将进行清晰、基于证据的审视。

KetoCTA研究概述与核心问题

研究的完整标题是“Plaque Begets Plaque, ApoB Does Not: Longitudinal Data from the KetoCTA Trial”，发表于《美国心脏病学会杂志：进展》。 研究的核心问题是：那些身材精瘦、代谢健康、长期生酮饮食、LDL和ApoB水平极高的人，其动脉斑块进展的风险是否真的增加了？ 为回答此问题，研究者使用CCTA追踪这些个体12个月，CCTA是一种能精确观察动脉壁内斑块形成的方法。

研究背后的假设是：并非所有高胆固醇都有问题。这些受试者不超重，胰岛素敏感性良好，甘油三酯正常，炎症水平低。因此，他们的高ApoB和高LDL水平可能危险性较低。鉴于生酮饮食的复兴，人们对这一假设的真实性兴趣日增。许多生酮饮食者报告体重减轻、症状改善，但在体检时发现胆固醇极高。医生通常建议他们改变饮食、减少饱和脂肪摄入、考虑他汀类药物。但一些患者因感觉良好、身材精瘦而抵触，质疑其实际风险。

此前的心血管风险数据几乎全部来自包括肥胖、糖尿病、吸烟史等多种因素的普通人群研究，而非这群具有孤立性高脂血症的健康生酮饮食者。KetoCTA研究正是试图填补这一文献空白。

研究设计与方法论的深入批评

1. “试验”（Trial）的误导性命名：
   • 尽管标题称其为“KetoCTA试验”，但评论者强调这并非一项临床试验（trial）。临床研究中，“试验”通常指前瞻性干预研究，具有随机分配、对照组、变量操控（如分配饮食或药物）、旨在确定因果关系等特征。
   • 此研究不具备上述任何特征。研究者招募了100名已经在进行生酮饮食且符合纳入标准的受试者（自我选择），测量了基线LDL、ApoB和斑块情况，进行了CCTA和冠状动脉钙化扫描，然后随访12个月后再次测量。
   • 事实上，作者在预注册时将该研究登记为“观察性队列研究”（observational cohort）。在标题中使用“试验”一词具有误导性，影响公众和媒体对结果的解读。
2. 受试者特征：
   • 100名自我选择的生酮饮食者，LDL胆固醇极高，但其他代谢指标正常。
   • 具体标准：遵循生酮饮食至少24个月；LDL胆固醇≥190 mg/dL；其他血脂（HDL、甘油三酯）、血糖（空腹血糖）指标健康；炎症水平正常；血压正常；无代谢疾病史；无遗传性高胆固醇；未服用影响胆固醇水平的药物或补充剂。
   • 这些人有时被称为“瘦体超敏者”（Lean Mass Hyper-Responders, LMHR）。
3. 主要结局指标（Primary Outcome）：
   • 研究者主要关注的是非钙化斑块体积（Non-Calcified Plaque Volume, NCPV）的百分比变化。
   • NCPV指动脉壁中未钙化斑块的总量，可通过CCTA和现代软件（如本研究使用的Clearly软件）测量。这种软斑块比钙化（硬）斑块更易破裂并导致心脏病发作或中风。
   • 通过基线和12个月后的扫描，可以观察软斑块的增加量。
4. 次要结局指标（Secondary Outcome）：
   • 动脉粥样化体积百分比（Percent Atheroma Volume, PAV）。NCPV测量的是斑块的绝对量（立方毫米），而PAV则表示动脉壁中含有斑块（包括钙化和非钙化）的百分比，从而对血管大小进行了标准化，便于个体间比较。
5. ApoB分析的问题：
   • 研究者报告了ApoB、LDL胆固醇水平与斑块进展之间的关联，并在摘要和讨论中重点强调。
   • 然而，这些分析并未在研究注册中预先指定。这意味着是探索性的，结果有趣但不能作为确切结论的依据。

对结果呈现方式和实际数据的严厉批评

1. 摘要（Abstract）的问题：
   • 摘要和标题都突出了ApoB，但ApoB并非预先注册的结局指标，这本身就是一个巨大的警示信号（red flag）。
   • 更严重的是，除了说ApoB水平与NCPV变化不相关外，摘要完全没有提及NCPV本身，即以立方毫米测量的NCPV变化——这项研究的主要结局指标——未被提及。
2. 主要结局数据的缺失——最核心的批评：
   • 研究的主要结局指标——NCPV的绝对变化量（以立方毫米计），无论是平均值还是中位数，在整篇论文中（摘要、结果部分、任何地方）都没有被报告。
   • 尽管作者承认了这一疏漏，称其为“真诚的疏忽，并非有意或选择性报告”，但原始手稿至今未得到更正。
   • 在公众强烈质疑后，作者最终在社交媒体和最近给编辑的回信中提供了主要结局数据。
3. 揭示的实际NCPV数据及其解读：
   • NCPV中位数变化：+18.9 mm³
   • NCPV平均数变化：+31.5 mm³
   • 与健康人群的对比： 另一项使用相同Clearly成像软件的研究报告，未服用降脂药物的健康个体，年NCPV中位数进展仅为4.9 mm³。这意味着KetoCTA研究中那些精瘦、所谓“代谢健康”、生酮适应的受试者，其斑块进展速度几乎是正常健康个体的近四倍。
   • 与药物/饮食干预的对比： 其他研究显示，无阻塞性冠状动脉粥样硬化且无糖尿病的受试者，在接受优化药物治疗12个月后，NCPV出现减少（平均变化为-21.3 mm³）；若联合DASH饮食，NCPV平均变化更是达到了-51.3 mm³。
   • 远超研究者自身预测： KetoCTA研究者自己曾预测，由于其队列成员年轻且风险因素少，NCPV进展大约只有7 mm³。实际结果是这个估计值的四倍多。
4. 次要结局PAV数据的解读：
   • KetoCTA研究中，基线PAV为1.6%，12个月内PAV中位数变化为+0.8%。
   • 与PARADIGM研究的对比（Alan Flanigan博士的分析）：
     • PARADIGM研究根据10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评分将个体分为低风险（<7.5%）、中风险（7.5%-20%）、高风险（>20%）三组。
     • 其年化PAV变化率分别为：高风险组 +0.99%，中风险组 +0.58%，低风险组 +0.45%。
     • KetoCTA研究组的PAV变化率（+0.8%）高于PARADIGM研究的低风险组和中风险组，更接近其高风险组。
     • 在PARADIGM队列中观察到，PAV年化变化0.93%与未来主要不良心血管事件风险增加23%相关。KetoCTA组的变化率接近此水平。
   • 对“代谢健康”定义的质疑： 如果这些个体真的健康，就不应观察到如此快速的斑块进展。评论者认为应采用更严格的“零个升高风险因素”标准来定义代谢健康。
5. 对“快速斑块进展”阈值的反驳：
   • KetoCTA作者声称，PAV年增长≤1%不被认为是快速斑块进展，并指出“大多数参与者的PAV变化低于公认的快速斑块进展定义（>1%/年）”。
   • 评论者查阅了作者引用的参考文献，发现该文献本身并不支持这一说法，反而指出“目前尚无通过体积CT斑块量化评估整个冠状动脉树显著斑块进展的既定阈值，需要未来研究来确定临床相关的阈值”。
   • 评论者质问：“这个‘公认’是谁公认的？”即使存在这样的共识，PAV年增长0.8%也不代表低风险或斑块稳定。“没在冲刺不代表站着不动，可能在快跑。”
   • 任何阈值都可能是武断的。关键是，无论NCPV还是PAV数据，与其它队列比较，都值得警惕。
   • 个体差异与平均值： +0.8%的PAV增长只是平均值，实际上43%的受试者PAV增长远高于此。
   • 亚组分析（KetoCTA）： 10年风险评分>5%的受试者，PAV年增长为1.4%；基线存在冠状动脉钙化（CAC）的受试者，PAV年增长为2.4%。这表明，即使存在异质性，也是在至少中等甚至高风险的斑块进展背景下的异质性，而非低风险背景。

关于ApoB的争议与澄清

1. 对研究标题和媒体解读的质疑：
   • 研究标题和一些媒体报道（如Dr. Brett Sher认为应从LDL/ApoB转向血管成像；Dr. Ken Brrry认为这支持了高饱和脂肪饮食）暗示该研究可能推翻了LDL或ApoB在动脉粥样硬化发展中的作用。
   • 核心反驳：ApoB及其与斑块进展的关联分析是探索性的，并非预先指定。 评论者引用Dr. Richard Cerwin等人的编辑来信指出，“奇怪的是，这项探索性分析却被用作他们手稿标题的基础。”这显示了学术严谨性的缺乏。
2. 统计学局限性：
   • 研究是否具有足够的统计功效来检测ApoB水平与斑块进展率之间的关联？未知。若功效不足，则预期不会显示相关性。
   • ApoB暴露的变异性是否足够检测剂量反应关系？该研究没有低ApoB的对照组，仅仅比较了100名基线ApoB均很高的人。Dr. Brad Stanfield将其比喻为“只研究重度吸烟者”，如果每个人每天吸2-4包烟，可能发现吸烟量与肺病严重程度不相关，因为整个群体都处于暴露的极端。
   • Alan Flanigan博士认为，缺乏相关性是统计学假象，因为这是在高LDL胆固醇特定亚组内的个体间比较，风险因素变异性很小，且观察时间太短，无法检验累积暴露假说。要真正检验，需要一个LDL平均值为100mg/dL左右的对照组。
3. “斑块滋生斑块， ApoB 不会”的逻辑问题：
   • 评论者指出，虽然基线斑块水平确实影响后续轨迹，但“某些东西驱动斑块进展”。在这些其他方面代谢健康的个体中，综合证据表明，最可能的驱动因素是LDL胆固醇和ApoB（“当你听到马蹄声时，首先想到马，而不是斑马”）。KetoCTA研究的数据不足以反驳这一概率。
4. 作者的后续澄清：
   • 作者在给编辑的回信中表示：“我们完全同意，我们的探索性结果，特别是那些表明斑块进展与ApoB之间无关联的结果，应谨慎解读。我们的结果与ApoB在动脉粥样硬化中的因果作用是相容的，正如我们在之前的出版物中公开承认和支持的那样。同样，我们想澄清，我们的标题并非意在就因果关系发表声明。”
   • 评论者指出，这一重要澄清埋藏在大多数读者看不到的编辑回信中，而公众看到的是暗示ApoB不驱动斑块的标题，这与数十年既有证据相矛盾。
5. 对“CAC评分更重要”论点的反驳：
   • 一些研究作者公开淡化ApoB，暗示基线CAC评分是更有意义的标志物，若无钙化则高ApoB可能无碍。
   • 评论者认为这忽略了该研究仅为期12个月的事实。受试者平均已遵循生酮饮食并维持高ApoB约5年，他们完全可能正快速走向钙化，只是观察时间不够长。
   • 这些饮食诱导的血脂异常者，总体上正在以一种表明他们至少应定期影像监测的速率沉积斑块，或者，基于这些数据，他们沉积斑块的速度快于健康人，应改变饮食和/或开始适当的药物治疗以使ApoB达标。

研究沟通的严重问题与科学诚信

1. 公众与学术界的反应：
   • 当该论文在未恰当详述主要结局，同时似乎淡化ApoB与动脉粥样硬化因果关系的情况下发表时，科学家和学术界普遍感到愤怒和沮丧。
2. 资深作者Dr. Matthew Budoff的访谈表现：
   • 在与Dr. Gil Carvalho的访谈中，Budoff博士表示，主要结局NCPV数据的缺失“并非世界末日”，声称最终论文（正在提交）会包含这些数据，将问题归咎于出版商Elsevier上传了初步而非最终版本。然而，评论者指出，一个月过去了，原始论文仍未撤回或更新。
   • Budoff博士在访谈中不确定NCPV中位数增长的具体数值（18.8或18.9 mm³），对其合作者在X上发布此数据表示惊讶，甚至否认了该数据的准确性，称第一作者“不被允许”这样做，且其统计员未发布此数据。
   • 然而，研究小组给编辑的回信最终确认了NCPV中位数增长为18.9 mm³，平均数为31.5 mm³。原始论文仍未更新这些数据。评论者质疑Budoff为何仍称论文为“草稿”。
3. 对“大多数参与者斑块稳定”陈述的质疑：
   • 论文中称：“大多数参与者表现出稳定的非钙化斑块体积（图1A和1B），一名参与者NCPV减少。”
   • 评论者认为这极具误导性。查看图2A（评论者此处可能指图2B，因为图1是基线特征），虽然确实有1/100的人NCPV略有减少，少数人几乎无变化，但其他人都有增加，平均增加31.5 mm³。图2B显示，90%以上的点都朝向斑块增长。
   • Dr. Gil Carvalho在访谈中向Budoff指出，文本描述与图表严重不符。Budoff最初将“presenting with stable soft plaque”解释为描述基线情况，而非变化，但随后也承认该句子费解，并表示会澄清。
   • 评论者强调，这并非“稳定”。受试者PAV从1.6%基线在一年内增加了0.8%，绝对量上斑块增加了50%。这意味着他们在过去一年沉积的斑块量，相当于他们此前约50年生命中所积累斑块总量的一半。这并非基于假设，也无可争议。如果这就是作者眼中的“稳定”，那“快速进展”会是何种景象？
4. 对科学诚信和公众信任的担忧：
   • 评论者认为，公众对科学的信任正在迅速流失。错误是正常的，但发生错误时，为维护科学诚信，必须有明确的问责、责任和纠正。当公开承诺的修改未兑现时，公众无所适从，确认偏见的错误信息传播最快。
   • 这些疏忽、错误或沟通不当造成了实际的广泛影响，例如福克斯新闻的误导性标题：“新研究表明，低碳水生酮饮食可能不会增加心脏病风险。”评论者认为，基于实际数据，更准确的标题应是：“新研究表明，生酮饮食即使在健康人群中也会加速心脏病。”
5. 传闻：作者开始质疑成像软件：
   • 评论者提到，有传言称部分作者现在开始质疑用于测量斑块进展的Clearly（AI）软件。似乎他们可能已意识到多数受试者斑块并不稳定且进展迅速，但试图通过质疑分析软件来解释这一进展。

结论与启示

1. Dr. Gil Carvalho和Dr. Alan Flanigan的总结性评论：
   • Gil Carvalho：“作者数据应让患者和医生安心”的说法，与数据显示90-95%的人斑块进展的事实不符。与西方人群相比，进展速度惊人。
   • Alan Flanigan：使用“试验”一词不当。该研究实际上反驳了他们自己的假设——即这种饮食诱导的高LDL表型是低风险的。数据显示了斑块进展，最合理的解释是LDL和ApoB升高。这些个体应被视为高风险表型。
2. 评论者对研究的最终评价：
   • 尽管研究的沟通方式存在问题，但评论者对研究本身及其数据的公开表示感谢，因为它证实了许多专家的长期怀疑：遵循生酮饮食且ApoB或LDL胆固醇严重升高的人，即使他们精瘦、健康，动脉斑块似乎也在加速沉积。
   • 虽然存在个体差异（异质性），但这不应分散对整体情况的注意力。
3. 对生酮饮食者及高胆固醇人群的建议：
   • 这项研究的结论是明确的：在不解释其似乎增加动脉粥样硬化（进而增加心脏病发作或中风）风险的情况下，向他人推荐生酮饮食方式是不负责任的。无论甘油三酯、血糖或腹肌多么完美。
   • 放弃意识形态和群体思维： 关注动脉的实际情况。
   • ApoB的重要性： 不要因为感觉良好、看起来健康或代谢指标良好就认为ApoB不适用于自己。作者自己都说他们关于ApoB的评论应谨慎解读。
   • 优化ApoB： 通过饮食、药物或两者结合来优化ApoB，同时管理其他风险因素（血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯等）。
   • 理想ApoB水平（Dr. Thomas Dayspring建议）： 低风险者≤80 mg/dL，中高风险者更低。

评论者最后强调，希望通过此类基于现实的健康对话，帮助人们拨开迷雾，感谢听众/读者的支持。

Edit:2025.06.26

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